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直肠危象
日期/时间2014-12-17 09:09
 

直肠危象

介绍

脊髓痨包括了以直肠剧烈疼痛、里急后重为主要症状的直肠危象。梅毒是一种经典性性病。据医史学家考证,梅毒起源于美洲,15世纪哥伦布发现新大陆后,通过海员和士兵使梅毒在欧亚两洲迅速传播。16世纪以前,我国尚无梅毒的记载。大约于1505年,梅毒由印度传入我国广东岭南一带,当时称“广东疮”、“杨梅疮”,此后梅毒向内地传播。

古人陈司成著《霉疮秘录》是我国第一部论述梅毒最完美的专著,明代李时珍著《本草纲目》详细记载了梅毒流行情况。梅毒最早是由葡萄牙人在16世纪时带入我国的,古代称花柳病、杨梅疮、霉疮、秽疮等。建国以后,梅毒在我国曾一度被消灭,近年来,随着对外交流的日益频繁,梅毒的发病率也呈上升趋势。

病因

梅毒是由梅毒螺旋体(苍白螺旋体)引起,患病后病程漫长,早期侵犯生殖器和皮肤,晚期侵犯全身各器官,并生多种多样的症状和体征,病变几乎能累及全身各个脏器。梅毒通过性行为可以在人群中相互传播,并可以由母亲传染给胎儿,危及下一代。极少数患者通过接吻、哺乳、接有传染性损害病人的日常用品而传染。在性传播疾病中,梅毒的患病人数是低的,但由于其病程长,危害性大,应予重视。

预防

1.3个月之内凡接触过传染性梅毒的性伴应予检查、确诊及治疗。

2.早期梅毒在治疗期禁止性生活。

检查

相关检查

直肠指检 梅毒血清试验

一期梅毒:感染后990天,一般24周,平均3吉,在螺旋体入侵部位出现一期梅毒的损害―硬下疳。硬下疳多发于殖器,但发生于肛门、肛管、甚至直肠的硬下疳也非少见。

硬下疳开始时为一丘疹,很快即破溃。典型的硬下疳,直径约12cm,圆形,境界清楚,疮面稍高出皮肤或粘膜,呈肉红色糜烂面,上有少量渗出物。硬下疳有如下特点:触诊有软骨样硬度;无继发感染时无疼痛及压痛;损害数目通常仅一个;损害表面清洁;不经任何治疗可在38周内自然消失,不留痕迹或仅留有轻度疤痕。发生在肛门皱襞内的硬下疳,多呈菱形,底为灰色;因常继发感染,可有脓性分泌物,而与其他部位表面清洁的下疳不同,并因而常有发痒、刺痛等症状。在肛周的硬下疳中,多个下疳损害比其他部位更少见,但常见肛门皮肤有若干裂口。肛管内发生的硬下疳如累及肛门括约肌,部分患者有括约肌痉挛引起的肛门疼痛。典型的下疳,只占硬下疳的50%左右。发生在直肠、肛管的下疳,有时因缺乏自觉症状而被忽视。肛周特别是肛内的下疳,最常见于男性同性恋等有肛交性行为者。

一期梅毒所致的引流区淋巴结肿大(梅毒性横痃)发生在下疳出现后12周,两侧腹股沟淋巴结先后出现。肿大的淋巴结有一个或几个,从豌豆大至指头大,较硬,不粘连,不化脓,不破溃,无疼痛及压痛,表面皮肤无炎症。肿大的淋巴结经数月才消退。肛门部下疳所致的淋巴结肿大,通常也发生在腹股沟部,但其引起横痃的比例,要小于生殖器部的下疳。

硬下疳初期,血清反应呈阴性,以后阳性率逐步增高,至下疳发生78周后,全部患者的血清反应出现阳性。

二期梅毒一般出现于发生硬下疳后68周。此时少数患者的硬下疳尚未消退,这种情况下,一、二期梅毒很难截然划分。

二期梅毒的主要临床表现有:

1.全身表面:常见全身不适,发热,咽痛,头痛,声音嘶哑,食欲不振,关节疼痛;实验室检查可发生贫血、白细胞增加、血沉快等表现。  2.皮肤粘膜皮肤:80%95%病人出现此种损害。自觉症状轻,破坏性小,传染性强。二期梅毒的这类损害,常波及肛门、肛管、直肠。

⑴皮疹:最常见的有斑疹型皮疹、丘诊型皮诊,还可以见到苔癣型(小丘疹型)皮疹、雅司型疹、脓疱疹、蛎壳状疹及溃疡疹等。这些皮疹如发生在肛门周围,被称为肛周梅毒疹。斑疹型皮疹:大小不等。直径12cm居多;常为椭圆或圆形;境界不整齐,数目较多,无浸润;初起为淡红色,几天后转为玫瑰色;一般无落屑;无自觉症状;持续23周左右,消失后不留痕迹。丘疹型皮疹可以直接发生,也可由斑疹发展而来;圆形或椭圆形,豌豆大至指甲大;浸润明显,呈红铜色,境界清楚;表面光滑,微微隆起,有的皮损上有脱屑;持续时间比斑疹长。苔癣型皮疹,又称梅毒性苔癣,毛囊性小丘疹多数性存在,大小如粟粒,表面光滑,发展较快,无自觉症状。各种皮疹可单独或同时出现。

⑵粘膜疹:约二分之一的患者发生粘膜疹。口、鼻、咽、阴道、直肠的粘膜均可发生粘膜疹。表面为粘膜受损部位红斑、丘疹及糜烂溃疡,一般为椭圆形,境界清楚,有浸润,颜色为深红色或灰白色,数目多少不定;可与皮疹同时,发展迅速,23周消退,无自觉症状。

⑶梅毒性白斑:多见于妇女,好发于颈部两则,也可发生于躯干、四肢和外阴、肛周(称为肛周梅毒性白斑)等处。呈圆形或椭圆形,数目较多,境界清楚,局部色素完全消失,但周围色素更为明显;白斑消退慢,可持续数月。

⑷扁平湿疣:属于湿疣丘疹型梅毒疹。好好于皮肤互相磨擦处和潮湿部位,如肛周(肛周扁平湿疣)、外生殖器、腋窝等处,肛管内亦内发生,可以在红斑丘疹的基础上形成。生长迅速,往往多个同时发生,融合而成片,形成肥厚怀片块,也可单独发生。表面多光滑湿润,或有乳头状增生而呈莱花样。表面附有炎性渗出物,除去分泌物形成的痂,可见浮白色基底或乳头状增殖,乳头之间有脓液,有恶臭。触之基底广阔,坚硬,常有痛及压痛。扁平湿疣内有大量螺旋体,传染性极强。发生于肛周的扁平湿疣,一般先天性肛门一侧,然后传播到对侧,逐步蔓延或围绕肛门全周,甚至波及阴囊或阴唇。肛周扁平湿疣患者常感肛门混浊、瘙痒,有时有刺痒、刺痛。

3.其他损害:二期梅毒对骨骼的损害,可发生骨膜炎、关节炎;二期梅毒的眼损害,可表面为虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视神经炎和视网膜炎等;二期神经梅毒多无症状,但脑脊液实验室检查常有异常。

三期梅毒:发生在感染2年以后。约有40%的未经治疗的患者,在感染2年以后,出现一种活动性(显发)晚期梅毒。

1.三期皮肤粘膜梅毒:在晚期显发梅毒中最多见,约占各种晚期显发梅毒的48%。发生较其他显发梅毒早。损害大多为孤立性的,病损中极难找到螺旋体,不具有传染性。病损破坏性大,可致功能障碍、残疾、毁容。

⑴结节性梅毒疹:在三期梅毒皮肤、粘膜损害中最多见,好发于头、额、肩及肩胛间、背部、四肢伸侧,少见发生于粘膜,包括直肠粘膜。发生于直肠粘膜的结节性梅毒疹,常引起直肠炎的表面,故特别称之为梅毒性直肠炎。

此疹初发时,为一个或数个亦可多达2030个,直径为0.5cm左右的皮下结节;红铜色或紫红色,质坚硬,有浸润,高出皮肤粘膜表面;排列成环形、多环形或其他形状,与周围皮肤粘膜界限清楚。进展缓慢,可维持数月到23年。有中间愈合向周围发展的倾向。结节形成后,一部分患者可以自愈,结节消失,表面附鳞屑或色素沉着。另一些患者的损害继续发展;密集的结节中央部分发生坏死,表面结痂,痂下为深溃疡;溃疡向周围发展,边缘为堤状隆起,对溃疡的一面形成如峭壁样的外观,溃疡周围有褐红色浸润。愈合时,由周围向中心进行,形成萎缩性瘢痕。

发生于直肠粘膜的结节性梅毒疹,溃疡形成时,出现排便不净,粪内混有脓、血,甚至有里急后重等直肠炎的表现。梅毒性直肠炎愈合时,形成萎缩性瘢痕,使直肠变厚、变硬、弹性消失,瘢痕收缩还可引发直肠狭窄。  ⑵梅毒树胶肿:也叫做梅毒瘤。发生时间较结节性梅毒疹晚。好发于额、头皮、四肢伸侧及生殖器。亦常见于软腭、悬雍垂及舌、鼻中隔等处粘膜,并可累及软骨,极少发生于直肠粘膜。发生于直肠炽膜的梅毒树胶肿,常被称为直肠梅毒瘤。

树胶肿初起多为单个(也可为多个)皮下结节,直径0.53cm,与皮肤粘膜不粘连,可移动,皮肤粘膜颜色无改变,亦无自学症状。经26个月,结节变大,并与皮肤粘连,形成高出皮面的紫红色或青红色硬结,可至核桃大或更大。中心逐渐变软,表皮破溃,流出少量胶样分泌物,形成圆形、椭圆形或马蹄形溃决。溃疡较深,边缘紫红,形状陡峭,触之较硬。基底部不平整,有黄色坏死组织。常一端愈合,他端仍在蔓延。如未合并化脓性感染,引流区淋巴结不肿大,亦无明显的自觉症状。树胶肿如不治疗,可连续出现新损害。

不论破溃与否,树胶肿在愈合时,都要形成萎缩性瘢痕,疤色苍白,表面平滑如纸,周围有明显色素沉着。直肠梅毒瘤患者,常觉直肠沉重,排粪不畅。树胶肿破溃后,便中有脓血,并可出现腹泻、里急后重。连续出现的树胶肿,在愈合形成的瘢痕,可导致直肠的瘢痕狭窄,影响直肠的功能。

2.神经系统梅毒:晚期神经梅毒可分为无症状神经梅毒和症状性神经梅毒两类。无症状神经梅毒无临床症状和体征,但脑脊液检查有异常发现。症状性神经梅毒多在感染后320年发病。按受损组织的不同,症状性神经梅毒又分为脑膜血管型(主要病变在脑膜和血管)和脑实质型(主要病变在脑和脊髓的实质)。前者包括梅毒性脑膜炎、脊髓脊膜炎、硬脊膜炎和梅毒性脑动脉炎、颅内树胶肿等;后者包括麻痹性痴呆脊髓痨、视神经萎缩等。

脊髓痨一般发生在感染后2025年,主要病变为脊髓后根和后索发生变性、萎缩致脊髓后角变扁,甚至凹陷。由于脊髓后根的病变,使周围神经的感觉冲动不能传导到中枢神经,导致运动性黄济失调、感觉障碍及神经营养障碍等症状。运动性共济失调可造成肛门失禁,这种肛门失禁,被称之为肛门括约肌共济失调。其典型表现是:在检查时,将肛门向两侧牵开后,肛门不能像正常人一样迅速闭合,而出现闭合迟缓。这种情况,称为开往肛门。脊髓痨还引发多种内脏危象,以胃危象为常见,也包括了以直肠剧烈疼痛、里急后重为主要症状的直肠危象和以腹痛、腹泻以及便秘为主要表现的肠危象。

3.其他晚期梅毒损害:晚期梅毒在骨骼系统引起骨痛、骨膜炎或骨髓炎、关节痛、滑膜炎、关节水肿等;在泌尿生殖系统引起的梅毒性附睾炎、睾丸炎、睾丸树胶肿等。上述两系统损害和三期梅毒的皮肤粘膜损害一起,被称为良性梅毒。晚期梅毒还可在心血管系统发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤、冠状动脉狭窄及阻塞、心肌树胶肿等损害。肝梅毒可致泛发性肝硬炎、肝树胶肿等等。

鉴别诊断

需与以下症状相互鉴别:

直肠重复畸形:直肠重复畸形的诊断有肠梗阻征象,直肠指检可触及包块。肠镜及钡灌X线检查可发现双腔直肠。治疗手术关闭多余直肠的近端。

直肠疼痛:肛门直肠痛疼是肛肠疾病发生的最常见的症状,由于解剖和生理学的关系,肛肠疾病的痛疼多发生于下腹部、会阴部,肛缘及直肠下段。

直肠脱垂:直肠脱垂常见于儿童及老年,在儿童,直肠脱垂是一种自限性疾病,可在5岁前自愈,故以非手术治疗为主。成人完全性直肠脱垂较严重的,长期脱垂将致阴部神经损伤产生肛门失禁、溃疡、肛周感染、直肠出血,脱垂肠段水肿、狭窄及坏死的危险,应以手术治疗为主。

直肠脱垂是指直肠粘膜、肛管、直肠和部份乙状结肠向下移位,脱出于肛外的一种慢性疾病。以大便时直肠粘膜脱出,下腹坠痛,便之不净;重者可发生直肠粘膜充血、水肿、溃疡、出血等为主要临床表现。其脱垂程度可分为三度。

来源民众 编辑医圣
 
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