新型冠状病毒肺炎,简称“新冠肺炎”,是2019新型冠状病毒感染导致的肺炎,临床表现主要为: 发热、乏力、干咳,上呼吸道症状如鼻塞、流涕等较少见,也会出现 缺氧低氧状态。本病传染性极强,严重威胁人们的生命健康,尤其是重症患者病情重,治疗难度大。国医大师梅国强教授心系疫情,多次与湖北省中医院巴元明教授沟通、交流新冠肺炎的中医药防治。今天整理了梅国强教授指导诊治的新冠肺炎病案1例,供各位临床中医师参考学习。
  一、病因病机
  新冠肺炎属于中医“温疫”“疫病”范畴,病邪性质为夹湿的疫疠毒邪。
  《黄帝内经》:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”。
  明•吴又可《温疫论》:“邪之所着,有天受,有传染,所感足殊,其病则一。”“夫温疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感。”
  清•吴鞠通:“温疫者,厉气流行,多兼秽浊,家家如是,若役使然也。”
  梅大师强调,本次疫病的病机重点为:
  邪伏膜原
  疫疠毒邪自口鼻而入,踞于膜原,徘徊于半表半里之间,损及三焦门户。外出则寒,内入则热,故而症见发热、恶寒。
  杂气:邪伏膜原,表里分传。膜原定位:内不在脏腑,外不在经络,舍于伏膂之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,是为半表半里,即《针经》所谓横连膜原是也。——明•吴又可
  疫疠毒邪,弥漫三焦,肺失宣降,故患者易出现 咳嗽、呼吸困难,动辄喘甚,指氧饱和度降低。
  三焦为决渎之官,湿、痰二者异形同源,水液输布失调,聚为痰浊。 气机受阻,三焦不畅;邪热内陷,炼液为痰,而成痰热互结之证。
  湿为阴邪,易遏阳气,故患者表现为出现 肢体酸痛、乏力等临床表现;湿性重浊、湿性粘滞,因此患者中大多有 乏力、脘腹胀满、纳呆、便溏等临床表现;舌体胖大,边有齿痕,舌苔多厚腻,均符合湿温病的表现。
   “夫湿乃重浊之邪,其伤人也最广……中则 中其内,内者,乃太阴之内,脾阴也,湿土也。”——《六因条辨•卷下》
  湿邪易困脾胃,脾失健运,胃失受纳,清浊反作,故可出现 脘腹胀满、呕吐、恶心、纳呆、便溏、泻泄等证。湿痰阻于中焦,则气阻胃逆,症见 胸闷呕恶,乏力,纳差。
  梅国强教授认为:新冠肺炎病位在肺,累及脾胃。其病机应分期归纳——
  初期为湿疫袭表,犯肺困脾;中期为邪犯少阳,湿疫壅肺;严重者,湿疫直达,内闭外脱;恢复期为气阴两虚,肺脾俱虚。
  夹湿的疫疠毒邪弥漫周身,内蕴三焦,燔灼营血,则患者病情传变迅速。
  注意疾病传变——
  轻型、普通型患者向重型、危重型转化,并且可能引发炎症风暴,迅速发展为脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍及多器官功能衰竭。
  治法方药
  小柴胡汤乃和解之首方,其治在少阳,病位以胸胁为主,是“少阳机枢之剂,又是和解表里之总方”,服后可令 “上焦得通,津液得下,胃气因和”,三焦通畅,阴阳自和。 小陷胸汤则是治疗痰热阻滞心下、累及胸膈之方。
  小柴胡汤合小陷胸汤,自古多用来治疗伤寒结胸证——
  明•陶节庵《伤寒六书》:“伤寒结胸者……虽满闷,尚为在表,正属少阳部分,只消小柴胡加枳、桔以治其闷。如未效,则以本方对小陷胸汤,一服豁然,其妙如神”。
  清•秦之桢《伤寒大白》:“伤寒胸满心烦发热者,柴胡陷胸汤。……此即小陷胸汤,加柴胡、青皮、枳壳。大凡治凝结之症,必开豁气道。”
  俞根初遗著《重订通俗伤寒论》记载“柴胡陷胸汤”,多用于治疗外感病证,由半夏、黄连、瓜萎、柴胡、黄芩、枳实、枯梗、生姜组成,此方兼备二方之长,具有和解开降之效,能泄能开,能降能通,有清热祛湿、化痰消痞、宽胸开膈、和解少阳之功。
  吴又可强调,祛除杂气以 宣通疏利为主,又创达原饮以治温疫初起——
  “伤寒初起,以发表为先,时疫初起,以疏利为主。”“一窍通诸窍皆通,大关通而百关尽通。”温疫初起时,“此邪不在经,汗之徒伤表气,热亦不减。又不可下,此邪不在里,下之徒伤胃气,其渴愈甚。宜达原饮。”
  梅教授强调,新冠肺炎患者转归的关键病机是邪犯少阳,痰热壅肺。在这一阶段中:若疠气较轻、正气强盛,积极治疗,则病情向好;若疠气较重、正气虚弱,治疗不积极、不对证,则病情向坏,甚至出现内闭外脱,病情危殆。
  所以,要抓住邪犯少阳,痰热壅肺这个关键病机。治则为清瘟解毒,肃肺化痰,和解宣透。方药以小柴胡汤、小陷胸汤、止嗽散、达原饮化裁。
  二、典型病案
  患者:某男  50岁。主诉:发热8天。现病史:2020年1月30日入院。8天前从湖北省武汉市汉口新华路返回湖北省汉川市时,开始出现发热,最高体温超过38.5℃,恶寒,伴有间断干咳,无咯血、胸痛等不适,无腹痛、头痛,患者在院外间断诊治无好转,后在汉川市新冠病毒核酸检测阳性,诊断为“新冠肺炎”,遂收至感染性疾病科住院。西医治疗常规给予抗病毒、抗感染、激素、吸氧及对症支持治疗。
  初诊(2020-01-31):发热,晨起开始,至晚上逐渐升高,最高39.5°C,伴有明显恶寒,纳差,乏力,口干欲饮,无明显咳嗽,无咽痛。舌淡红,舌体胖大边有齿痕,苔白厚满布,中间可见裂纹。辅助检查(2020-01-31):CT提示,考虑病毒性肺炎。
  处方:柴胡20g、黄芩10g、法半夏10g、枳实20g、黄连10g、全瓜蒌10g、浙贝20g、桔梗10g、百部10g、前胡10g、紫菀10g、冬花10g、白英20g、败酱草20g、蒲公英30g、紫花地丁30g,3剂,水煎服。
  二诊(2020-02-03):患者乏力稍微减轻,仍发热,昨日体温最高40.0℃,今晨体温正常。无明显咳嗽,喉中有痰,不易咳出,咳出少许粘黄痰后方感舒适。偶尔胸闷,动则心慌。无明显头痛,恶寒不明显,无汗,使用退热栓时容易大汗,无咽痛,口不干,小便偏黄,大便今晨未解,素一日一行。舌淡红,舌体稍胖,边见少许齿痕,苔薄白,中间裂纹。
  处方:守前方,加:青蒿20g、滑石10g、半枝莲30g、藿香10g、佩兰10g、蛇舌草30g、3剂。
  三诊(2020-02-07):患者服药后,从2月4日至今未再发热。无明显咳嗽,喉中痰减少,容易咳出,胸闷、动则心慌减轻。无明显头痛,无咽痛,口不干,饮食转佳,小便偏黄,大便已通。舌淡红,舌体胖大边有齿痕,苔白厚满布,中间未见裂纹。2月7日肺部CT较1月31日片有所吸收。面罩辅助吸氧。
  处方:守上方,去:半枝莲、蛇舌草、藿香、佩兰3剂。
  四诊(2020-02-13):患者已1周未发热,今晨体温正常。无明显咳嗽,喉中痰较易咳出,胸闷、心慌较前明显减轻。无明显头痛,无明显咽痛口干不适,饮食尚可,大便已通。已改为鼻导管间断吸氧。舌淡红,苔薄白。
  处方:守1月30日方,柴胡减为15g,5剂。
  五诊(2020-02-19):患者无发热,无明显咳嗽,无胸闷、心慌,无明显咽痛口干不适,饮食尚可,大便日两次,成形,自诉与常人无异。舌淡红,苔白。
  处方:沙参麦门冬汤加减沙参15g、麦冬15g、五味子15g、人参12g、莱菔子15g、丝瓜络15g、橘络15g、苏子12g、浙贝12g、杏仁12g、黄芩15g、生甘草10g,7剂。
  患者2月21日肺部CT较2月7日片有所吸收。复查咽试纸2次阴性。出院隔离,继续服用前方巩固治疗,多次询问,状态良好。
  三、按语
  该患者发病前有武汉市旅行史,发热8天,间断治疗无效。初诊时结合患者症状及体征,四诊合参,考虑为感受疫疠毒邪,久于失治,少阳机枢不利,乃邪犯少阳,痰热壅肺证。
  该患者虽然发热8天,间断咳嗽,但初诊时肺部CT 双肺可见大面积感染灶,右肺基本是“白肺”,为急症、危重症。
  为何如此判定?因为有这样一个案例——华中科技大学同济医学院对一名新冠肺炎死亡尸体系统解剖,该病例以“多发性脑梗死”入院。入院时无发热、咳嗽等症状。入院 10天后出现喉咙发痒及发热,CT检查示:双肺散在少许小斑片状感染病灶,气管内分泌物可能。入院后第20天复查CT示:双肺散在斑片状感染病灶,较前进展,考虑“病毒性肺炎”,原气管腔内分泌物已消失。入院后28天死亡,临床死亡原因诊断为“新冠肺炎、呼吸衰竭”。解剖可见:左肺大部呈 灰白色斑片状改变,右肺淤血较重,呈暗红色斑片状,双肺见部分肺小叶充盈扩张、变白(左侧为重),与暗红色淤血出血区域夹杂,以肺边缘带为重,切开可见大量灰白色黏稠液体溢出,并可见纤维条索。
  所以,新冠肺炎患者有时虽无咳嗽、咯痰等症状,但病情可能危重!
  梅国强教授谨守病机,以柴胡陷胸汤、止嗽散化裁。
  四、方解
  柴胡、黄芩——清泄里热半夏、黄连、瓜蒌(小陷胸汤)——清热涤痰,宽胸开结桔梗——升散;枳实——降气枳实+桔梗——升降结合,疏畅胸中气滞,使气行则水行。另:枳实——辛苦温,破气消积,化痰散痞,能助小陷胸汤之半夏化痰开结,其味苦能辅黄连清热泻火,使清热化痰开结之力增。
  浙贝、百部、前胡、紫菀、冬花——清肺化痰止咳白英、败酱草、蒲公英、紫花地丁——清热解毒瓜蒌——甘苦寒,滑润,功善清热涤痰,宽胸散结,可助半夏化痰开结,且润燥滑肠,调畅气机,使邪有去路。
  上述药物的配伍,正应了吴又可所强调的治疫思路—— 使邪有出路、气机升降恢复正常。
  二诊湿毒之邪减清,故乏力稍微减轻,但湿热、痰热俱重,痰聚于胸中,故仍见发热,胸闷,动则心慌,咳出少许粘黄痰后方感舒适。
  叶天士曾在《温热论》中指出——
  “温疫病初入膜原未归胃腑,急急透解,莫待传陷而入为险恶之病;舌色绛而上有粘腻似苔非苔者,中挟秽浊之气,急加芳香逐之。”
  故梅老加用青蒿、滑石、半枝莲、蛇舌草、藿香、佩兰,以加强化湿解毒。
  三诊时已无发热,喉中痰减少,容易咳出,胸闷、动则心慌减轻,酌减清热利湿解毒药物。四诊时症状明显好转,柴胡逐渐减量。五诊时湿毒之邪已解,温热疫毒之邪,最易化火伤阴,故以沙参麦冬汤善后。