国医大师李辅仁教授,为我国近代四大名医施今默的嫡传弟子。李老勤求古训,博采众方,医术精湛,验识俱丰,在用中药治疗各种疑难顽症方面积累了丰富的经验,誉满华夏,名震京城。尤其是在治疗风湿性关节炎方面,疗效卓著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和李老调治本验案的赏析,冀以弘扬李老诊疗经验,传承仁术。
  1 病机阐微
  对于本病的成因,袁占盈认为,其病因为正虚邪侵,正虚责之于肝脾肾三脏,邪侵责之于风寒湿三邪,三邪中以湿邪最为重要。病机为经络阻滞。认为虚、湿、瘀为痹证病因病机之最关键。刘清华等认为此证病人多因素体肾气不足累及督脉,督脉与足太阳经在风门交会,辅助太阳经起卫外作用。督脉通,卫阳振,腠理致密,邪不能侵。当肾气不足,风寒湿邪乘虚而入,郁而不化,影响督脉致气血凝滞,经脉痹阻,则病发四肢、腰背等疼痛。属于本虚标实之证。孟庆良等认为本病发生与风寒湿邪有关,早期以邪盛为主,由于此疾病缠绵,久之则耗伤正气,正虚不能御邪,则往往更加迁延难愈。郦宜宝认为发病由内虚外侵所致。
  尤其是中老年患者,平素体虚,肝肾不足,另加之长期劳损
,易感风寒湿热,故血脉凝滞,筋络不通而致痹痛。孙光荣[5]等认为,本病乃因风寒湿、热等外邪侵入人体,阻碍经脉的气血运行致经络气血痹阻不畅,出现的以肌肉、筋骨、关节等发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利,甚或关节灼热等为主要表现的病证。根据外邪侵袭的部位可分项痹、脊痹、血痹、脉痹、肌痹、骨痹等。因此,其主要病机为风寒湿邪外侵,痹阻于筋骨经脉肌肉之间,脉道涩滞,气血不通,日久导致肝脾肾三脏俱虚。而李老认为,本病是因正虚邪侵,属本虚标实之证。尤其是老年人之痹证,有其自身特点,实证者少,虚证或虚实夹杂者多,常出现气血不足肝肾亏虚之证。
  2 治则探幽
  对于本病的治疗,王作民认为由于本病的发生肝肾亏虚是根本,脾虚、血瘀是重要环节,因此治疗的主要原则是补肝肾、活血化瘀。张玉龙认为,治疗本病宜把好两点原则:一是独邪不成痹,化湿最关键。痹证在临床上具有渐进性和反复发作的特点。经常是治疗则缓解,停药则又发作的特点。如果是单一的感受风寒热邪,通常用疏风、散寒、清热的方法治疗,病情多是来去皆速,不易成痹。所以《内经》虽然根据感受不同邪气的轻重而将痹证分为行、痛、着三种,但却特别强调“三气杂至合而为痹”,所异者仅风寒湿之偏胜而已。风为百病之长,最易兼夹它邪,热邪多受于暑天,常夹有湿,如为内生邪气,则多有脏腑气血运行失调,更易兼夹。痹证多伤肌肉筋骨,而湿性粘滞,最易留恋于肌肉筋骨之处,阻滞气机,致经脉不利,气血不行,诸症丛生。湿易困脾,影响津液运化并阻碍气血化生,经脉骨节失于濡养,病势愈缠绵。湿邪流注于筋骨关节之间,或寒化或热化,碍气耗血,伤阴损阳。湿性粘滞,最难速已,故湿邪在痹证的治疗中尤为值得重视。二是病久入络,治宜搜剔。张老针对痹证反复性、渐进性的特点,极为推崇叶天士的久病入络观点。叶氏认为“病初在经在气,其久入络入血”,这在痹证的病势发展及治疗中具有重要意义。五体为五脏之外候,通过络脉与脏腑相连,五体之病,久则伤络,后入脏腑,络脉痹阻,气血不行,脏腑精气无以输布,筋骨失于濡养则内外不相维系,脏腑形质损伤。所以张老主张在治疗顽痹时常加入虫蚁类药物,以搜剔络中之邪,使血络瘀滞得通,筋骨得以濡养。田蕾[8]认为本病其病位在筋骨,与肝肾有密切关系,其基本病机为血瘀气滞,病性多为本虚标实。发作期以血瘀气滞标实为主,缓解期以肝肾不足本虚为主。故治疗宜标本兼顾,治法应以滋补肝肾,强壮筋骨为主。卢灿辉认为痹证是外邪与正虚两大因素引起,是虚实夹杂之病,治当祛邪与扶正并举。尤其是老年人,血液常处在浓、粘、凝、聚状态,血管逐渐硬化,再加外邪稽留,气血凝滞,阻遏脉络,所以治疗结合活血化瘀特别是老年痹证十分必要。活血化瘀法可以促进血行,改善血液循环,有利于排除毒邪,恢复正气,提高人体免疫功能。文昌义认为本病的发病机制以心肾阳虚为本,气滞血瘀为标,本虚标实。故治宜补阳行气,活血化瘀。解纪惠等认为骨关节炎的病因病机多为中老年人肝肾亏虚,筋骨得不到濡养;脾失健运,湿邪内停,外湿易侵,加之长期慢性劳损致筋脉受损,瘀血积聚,湿瘀互结阻滞关节筋络,使筋骨失荣,而致关节变硬、肿胀、变形、疼痛等诸症。正如王清任在《医林改错•卷下》中明确提出了“痹有瘀血”的学术观点。故“湿瘀互结”为主要病因,而“利湿逐瘀”为有效方法。张磊认为本病乃为营卫不和,气虚血瘀,复感外邪,故治宜调和阴阳,温经散寒,舒筋活络。刘清平等认为治法应以滋补脾肾,祛风胜湿,行气活血,消肿止痛。而张老认为,治疗当扶正祛邪、攻补兼施,在补益气血,滋养肝肾的同时,辅以温通化瘀。
  3 方药撷萃
  对于本病的选方用药,张仲博[14]等常用自拟益肾健步汤治疗膝关节炎。药物组成:当归15g、生地黄18g、熟地黄18g、赤芍15g、肉桂3g、鹿衔草30g、鸡血藤30g、制附片18g、制马钱子0.6g、制南星18g、菟丝子30g、淫羊藿30g、骨碎补30g、补骨脂18g、川牛膝30g、制香附10g,水煎服,日1剂,加水500ml,煎至200ml,早晚分服。张艳萍常用中医传统的辨病辨证分型论治。气滞血瘀型用桃红四物汤加减,方药:桃仁10g、红花6g、当归15g、川芎6g、熟地黄20g、白芍10g、地龙10g、姜黄10g、乳香9g、没药9g,风寒湿痹型用乌头汤加减,方药:制川乌5g、制草乌5g、麻黄5g、白芍20g、黄芪30g、桂枝10g、炙甘草6g;肾阳虚型,用右归饮加减,方药:熟地黄20g、山药30g、山茱萸10g、甘草10g、枸杞子10g、杜仲10g、附子6g、肉桂5g;肾阴虚型,用左归饮加减,方药:熟地黄15g、山茱萸10g、枸杞子10g、炒山药30g、茯苓10g、甘草6g。王露[16]等常用益肾蠲痹丸治疗骨性关节炎,该药是国医大师、明虫类药专家朱良春教授经过50 年临床探索的经典名方,选用补肾培本之熟地黄、淫羊藿、骨碎补、当归等温肾壮督的草木之品,配合温肾壮督、钻透剔邪、散瘀涤痰之露蜂房、全蝎、僵蚕、乌梢蛇等血肉有情之品组成。在选用药品时,偏重于虫类药物,因为虫类药不仅具有“虫蚁搜剔”之性,且均含有动物异体蛋白质,对机体的补养调整有特殊作用,特别是蛇类还能促进垂体前叶促肾上腺皮质激素的合成与释放,使血中这种激素浓度升高,从而达到抗炎、消肿、止痛的效果。钱永刚常用自拟补肾健步汤治疗膝骨关节性关节炎,药物组成:何首乌20g、熟地黄20g、桑寄生20g、独活15g、当归15g、丹参15g、鸡血藤15g、川牛膝10g、木瓜10g、炙甘草6g。关节冷痛加附子10g、干姜6g,肌肤麻木,肢体重着加防己10g、苍术10g;病久抽掣疼痛者加乌梢蛇10g、全蝎6g。方中何首乌、熟地黄、桑寄生补肝肾,祛风湿,强筋骨为君药;当归、丹参、鸡血藤养血活血,通络止痛为臣药;独活辛苦微温,长于祛下焦风湿之邪,蠲痹止痛;木瓜、川牛膝舒筋活络,补益肝肾为佐药;炙甘草补中益气,调和诸药为使药。诸药合用,祛邪扶正,标本兼顾,共奏滋补肝肾,强筋壮骨,活血养血,通络止痛之功。李有君[18]等常用活络膏护膝治疗骨关节炎,药物组成:生川乌10g、红花10g、生天南星10g、三棱10g、生大黄10g、制马钱子5g、威灵仙10g、川牛膝10g、樟脑1g。制法:除樟脑外,将余药研成细末,过80 目筛,再将樟脑混匀。药袋用棉布做成,约10cm×10cm,入药25g,外用护膝固定。功用:温经通络、活血散结。杨[19]等常用清代名医王洪绪《外科全生集》之阳和汤,药物组成:熟地黄45g、鹿角胶15g、麻黄15g、肉桂3g、川乌10g、制附子10g、当归12g、干姜10g、白芥子12g、细辛5g、乌梢蛇12g、蜣螂10g、薏苡仁30g。认为用此方应注意两点:一为阳和汤温阳散寒祛湿力弱,故需加入川乌、附子纯阳燥烈之品,乌梢蛇、蜣螂、薏苡仁以祛风除湿蠲痹;二为麻黄用量宜大,初起可以10g 起,逐渐加重,最高可至20g。麻黄在此作用一是开腠理,给邪以出路;二是在熟地黄引领下入里散寒除痹,引邪外出。麻黄和熟地黄的配伍一燥一腻,一表一里,无需担心其发汗太过。熟地黄和麻黄之比一般为3:1。
  管荣朝认为阳和汤虽为治疗阴疽而设,但由于其病机均为阳虚寒凝,脉络瘀滞,故常用阳和汤以治疗本病,均取其温阳补血,散寒通滞之功。任世玉在治疗痹证时常从痹论治,一则脾主后天,二则痹证多由风寒湿三气杂致,而三气中又以湿邪最为难除。本证有素体阳虚和寒湿下侵两端。常喜用生红芪补气生阳,认为红芪乃芪中之上品,补气升阳之力最著;寒湿阻络,用大辛大热之附子为正道,但却不主张用,并引用陈士铎观点:“虽曰风寒湿合而成痹,其内最多者湿也,……逐其湿而风寒证不必治而自散。”并效其法多用白术利湿而通腰脐之气以利牛膝引药下行。白玉霞[23]常用王清任身痛逐瘀汤以治疗顽痹,获效佳良。刘志刚等常用仙灵骨葆胶囊治疗膝骨关节性关节炎,方中主药淫羊藿功效为补肾阳,增强成骨细胞活动,促进成骨细胞再生,增加关节软骨的厚度,促进关节软骨的代谢再生。方中续断能补益肝肾、接骨续筋、通利血脉;补骨脂补肾壮阳,共同通过激素样作用增强成骨细胞活动及调节机体的内环境和微量元素的平衡,促进矿物物质骨中沉积;地黄、丹参、知母温经通络,活血化瘀。全方补肾壮骨为主,活血化瘀为辅,改善局部血液循环,促进软骨细胞成熟。因此,仙灵骨葆胶囊对骨关节炎有较好的疗效。曹保京常用补益健膝汤治疗膝骨关节炎,药物组成:当归15g、枸杞子15g、杜仲15g、熟地黄30g、牛膝12g、茯苓20g、白芍18g、肉桂6g、独活9g、白芷9g、制附子6g、党参12g、白术10g、山茱萸12g、甘草6g,每天1 剂,水煎服。本方肝肾双补,活血止痛,舒筋活络。是治疗本病较理想的方子。陈林娟等常用加味冲合膏治疗,药物组成:紫荆皮250g、独活150g、白芷150g、石菖蒲100g、红花100g、赤芍150g、灸草乌100g、炮姜150g、甘草100g。制法:将以上药物研为细末备用。功效:温经散寒,祛瘀止痛。用法:用时将黄酒加热,取备好之药粉调和成糊状,趁热敷于患处,然后在上面敷一层纱布,再盖一层塑料膜,最后用胶布固定。敷药10 小时左右,次日重复使用,至治愈为止。冲合膏系清代名医吴谦《医宗金鉴》所载之名方。原方六味,紫荆皮、独活、石菖蒲、赤芍、白芷、半夏,功效行气疏风、散瘀消肿、活血止痛,用治痈疽发背,阴阳不和,冷热相凝者。而本病凡阴阳不和、气血瘀阻、经络不通所致,故常用加味冲和膏以治之。方中制草乌、炮姜、南星温中散寒止痛;紫荆皮、独活、石菖蒲、白芷祛风除湿,温通经络;红花、赤芍活血祛瘀;甘草调和诸药以止痹痛。诸药合用共奏活血祛瘀,温经散寒止痛之功。且外用药直接敷于患处,药效直达病所,较之内服诸品有事半功倍之效。方得祚等认为虫类药物由于它是“血肉有情”“虫蚁飞走”之品,具有独特的生物活性,可广泛地用于内、外、妇、儿各科疾病。宋代许叔微的《本事方》,创订“麝香圆”,对风湿、类风湿性关节炎,坐骨神经痛较有良效。但使用时宜谨慎,以“祛邪而不伤正,效捷而不猛悍”为原则,以免损伤正气。而李老常以滋补肝肾、祛风散寒祛湿、通经活络立法,用自拟验方独活寄生汤治疗。
  4 验案欣赏
  付某  男,70岁。2005年11月25日初诊。患者左腿疼痛2~3月,加重1周。初诊:患者左腿疼痛2~3月,加重1周。症见左下肢肌肉疼痛,不能远行,口干口苦,大便不畅,饮食尚可,睡眠一般。既往患高血压病、2 型糖尿病、肥胖症、慢性胃炎、颈椎病、脑供血不足。2002 年9 月27 日腰椎MRI:①L4-5 椎间盘向右脱出;②腰椎退行性骨关节病。2004 年10 月22 日对比2002年9 月27 日片:腰椎退行性骨关节病较前加重,新出现L3-4 椎间盘突出,L4-5 椎间盘突出较前为重。察其双下肢关节无红肿,无水肿;舌淡红,苔白厚腻;脉沉弦。诊为风寒湿痹(腰椎间盘突出,腰椎骨关节病):肝肾不足证。此为年老体虚,肝肾不足,筋骨失养,又感风寒湿邪侵袭,痹阻经络,经络不通,致不通则痛,双下肢疼痛。治以补益肝肾,宣痹止痛。方拟独活寄生汤加减。
  处方:独活10g、桑寄生20g、当归尾20g、鸡血藤20g、牛膝20g、赤芍20g、延胡索10g、厚朴10g、茯神20g、葛根15g、木瓜15g、甘草3g、川续断10g、白术15g,7剂,水煎服,日1剂。另予中成药同服:六味地黄丸、大活络丹、滋阴润肠丸。
  复诊:服上药后,走路时左下肢仍疼痛,夜尿2~3次;舌淡红,苔薄腻;脉沉弦。治法不变,方药略有增减,拟加强补肾填精之力,再服30 余剂。三诊:30余剂后,前症均明显好转,左下肢疼痛已不明显,口干亦缓解;舌淡红,苔薄腻,脉沉。继以补肾填精、活血通经之剂收功,并配合大活络丹口服,奇正消痛贴外用。
  5 大师心法
  5.1 标本兼顾 滋补肝肾 从李老调治此验案可以看出,其病机的关键是正虚邪侵,虚实夹杂。该患者已年届70 高龄,且脏器虚衰,诸病缠身,肝肾素亏于前。中医认为,“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚。”故风寒湿邪乘虚而入,痹阻经络,气血凝滞,脉络瘀阻,致不通则痛。治宜内补肝肾以固本,外除风寒湿以治标。因此李老在方中选用了独活、桑寄生、川续断这三味药物。独活,味辛苦性温归经肝肾,本品辛香走窜,升中有降,能散风邪、除伏风、通经络、利关节、胜湿气、止疼痛;且辛散温通,芳香浓郁,能散风寒、开腠理、透毛窍、止疼痛。在方中能解表散寒通经,祛风胜湿止痛。故《本草经疏》曰:“独活之苦甘辛温,能辟风寒,邪散则肌表安和,气血流通,故其痛自止也。”《本草汇言》也曰:“独活善行血分,祛风行湿散寒药也。凡病风之证……必用独活之苦辛而温,活动气血,祛散寒邪。”桑寄生味苦甘性平归经肝肾,本品苦甘平和,不寒不热,能祛风湿、通经络、补肝肾、强筋骨、益血脉、利关节。可祛风湿、补肝肾。故《本草求真》曰:“桑寄生,号为补肾补血要剂。缘肾主骨,发生血,苦入肾,肾得补则筋骨有力,不致痿痹而酸痛矣。甘补血,血得补则发受其灌荫而不枯脱落矣。故凡内而腰痛、筋骨笃疾、胎堕、外而金疮、肌肤风湿,何一不借此以为主治乎。”川续断,味苦辛甘性温,归经肝肾,本品气味俱厚,兼入气血,能祛风湿、行百脉、调气血、补肝肾、强筋骨、利关节;且辛温性涩,可行可止,行而不破、止而不滞,能行瘀血、生新血、调血脉、消肿痛、续筋伤、疗骨折。在方中能祛风湿强筋骨、活血络,为疏通气血筋骨之要药。故《本草正义》曰:“续断,其气温和,气味俱厚,故兼入气血,能行宣百脉,通利关节,凡经络筋骨血脉诸病,无不主之,而通痹起痿,尤有特长。”由此可见,李老将此三味药物配伍,既可补养肝肾于内,又可祛风散寒除湿于外,实乃标本兼顾,扶正祛邪之妙法
  5.2 化湿醒脾 行气和中 肝肾亏损,日久及脾,脾气必虚。脾虚则生湿,而湿性粘滞,一可腻滞气机,聚湿为疾,使脾胃失和;二可腻滞外来风寒湿之邪,痹阻经络,是病邪缠绵难去。故李老又重点针对“湿”邪配用了白术以燥湿健脾,益气和中;木瓜以舒筋和络,化湿和中;厚朴以化湿醒脾,行气和中。如此配伍,则脾健胃和,湿祛络通,气血调和,营卫畅利,其痛自止。
  5.3 久病入络 活血祛瘀 风寒湿邪痹阻经络,日久则可由气入血,使脉络瘀阻,气滞血瘀。因此,瘀血内滞、络脉痹阻是其主要病机之一。治宜活血祛瘀,通经活络。故李老在方中又配用了赤芍活血祛瘀,通络止痛;鸡血藤温通经脉,活血通络;当归尾补血活血,祛瘀止痛;延胡索活血化瘀,行气止痛;川牛膝破血通经,强筋蠲痹,且能引血下行,周流百脉。故《本草逢原》曰:“丹溪言牛膝能引诸药下行,筋骨痛风在下者宜加用之。”《本草经疏》也曰:“走而能守,性善下行。”如此配伍,则瘀去络通,气血畅利,百脉调和,其痛自止。
  综上所述,可以看出,李老不愧为临床大家,其辨证之精,匠心独运;其配伍之妙,出神入化。故李老调治此病,效如桴鼓,其诊疗精华,足资借鉴。