前言:大黄牡丹汤,中医方剂名,出自《余匮要略》,为泻下剂,寒下,具有泻热破结,散结消肿之功效,主治肠痈初起、湿热瘀滞证。证见右下腹肿痞,疼痛拒按,按之痛如淋,小便自调,时时发热,自汗恶寒,或右足屈而不伸,苔黄腻,脉滑数。本方临床常用于治疗急性单纯性阑尾炎、肠梗阻、急性胆道感染、胆道蛔虫、胰腺炎、急性盆腔炎等湿热瘀结证。我在中医妇科临床治疗中,运用此方治疗瘾瘕和不孕(输卵管堵塞),每每取得不错效果,现一一列出。
    一、方药组成:大黄12g、牡丹3g、桃仁9g、瓜子12g、芒硝6g。
    二、用法:上五味,以水六升,煮取一升,去滓,内芒硝,再煎沸,顿服之,有脓当下。如无脓,当下血(现代用法:水煎取汁,加入芒硝溶化,温服)。
    三、原文:肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,恶寒,其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之。
    四、解说:本方主治急性肠痈证。本证由热毒内聚,营血瘀结于肠中,经脉气血不通所致。以少腹肿块(右下腹),疼痛拒按,发热恶寒为临床特征,相当于西医所称的“急性阑尾炎”,全身症状常可见口渴、汗出、面赤、便干、舌红、苔黄、脉弦数或迟紧等热毒炽盛之候。脉迟紧,为热毒内伏之象,非阳虚寒盛也。本症病机关键是热毒加瘀血,故治疗当清热解毒,逐瘀攻为热毒内伏之象,非阳虚寒盛也。本证病机关键是热毒加瘀血,故治疗当清热解毒,逐瘀攻下之法。大黄牡丹汤用大黄、芒硝荡涤实热,攻下瘀滞;用丹皮、桃仁凉血逐瘀;瓜子,当是甜瓜子,后世多用冬瓜子或栝蒌子,其作用排脓散痈。关于本方适用范围,《金匮》原文虽有“脓已成,不可下也”之说,但方后又云“有脓当下”,临床实践证实,本方用于肠痈,不论是脓成与否,凡属热毒瘀结者,均可使用。
    五、运用
    (一)癓瘕
    刘芳贵医案:李某 女,36岁,干部。2014年9月8日初诊。主诉:小腹疼痛半年,左下腹肿块3月余。患者小腹刺痛且胀,月经40~50天一潮,血量中等,小血块较多。3月前发现左侧有核桃大肿块,局部有轻微压痛。伴见:带下量多,色黄白相兼,质粘稠,有臭味。阴部有瘙痒,腰部刺痛且胀,身热口渴,尿少色黄,大便干结,舌红,苔黄腻,脉滑数。妇检:左侧输卵管处可触及3×3平方厘米的肿块,质稍硬,压痛明显。B超检查:见左侧输卵管处有3×4平方厘米的囊性肿块,中间有液平面。诊为:“左侧包块型附件炎”,证属:湿热蕴结,气血瘀滞之瘢瘕。治以清热利湿,破瘀消瘢。方用大黄牡丹皮汤加味。处方:炒大黄10g、丹皮20g、桃仁15g、冬瓜仁20g、芒硝12g(冲服)、败酱草30g、苡仁30g、甲珠10g、莪术10g。守方加减1月病瘥。
    按语:本例患者乃湿热蕴结胞宫,热瘀互结,瘕瘕由生。药取大黄牡丹皮汤清热利湿,破瘀消瘕。加用大剂量败酱草、苡仁以清热除湿消肿;配以莪术、甲珠以破瘀消瘢,软坚散结。
    (二)不孕(输卵管阻塞)
    李玉有医案:吴某 32岁,2014年5月20日初诊。患者婚后9年不育,辗转求医,均不效,应他人之荐,延吾诊视。诉因婚久不孕,曾诊为双侧输卵管阻塞不通、慢性附件炎。询之,素体壮实,14岁月经初潮,周期略前,经量较多,色紫色黯夹有瘀块,双侧少腹疼痛,时烦,便秘,带下色黄。查:少腹两侧可触及条索状物,压痛明显,舌紫暗、边有瘀点、苔黄,脉沉涩有力。辨为热瘀蕴结,胞脉闭塞。拟清热逐瘀,疏通卵甬之法。方用大黄牡丹汤加败酱草、香附、穿山甲(芒硝每服5剂用1次)。停经期易养血活血之剂。调治2月半,诸恙得平。再作输卵管通气复查,为双侧输卵管畅通。斯时停药,试观如何。是年腊月,患者偕家人前来道谢,欣慰已怀孕3月矣。
    按语:脉证所现,为热与血结之候。瘀热蕴阻胞脉,用大黄牡丹汤以荡涤瘀热,加香附、山甲以助行气化瘀之功。药中病机,终得热清瘀去,阴阳相合,珠胎孕结。