关键词:腑与腑;生理病理;临床意义

   
    1  概述
    腑与腑之间的关系在所有教科书中没有腑与腑的生理和病理论述,而临床医疗中,腑与腑合病和同病的占了整个临床医疗的主体。
    如胆、胃、肠三腑合病和同病是临床上最多和最常见的,从生理特点来看,胆管和胰腺都开口于胃十二指肠,胆汁参与人体的脂肪消化,胰腺参与糖的代谢,胰蛋白酶参与蛋白质的分解和消化等。一旦胃、十二指肠患病出现痉挛,就影响到胆汁排泄,既会出现胆汁返流,也可引起大便不畅,还可引发黄疸和皮肤瘙痒:既可出现胃痛背胀的临床症状,也可引起胰腺疾患。如胰头水肿、胰腺炎、突发性死亡等都与胆、胃、胰三腑有关。因此,理顺腑与腑的生理病理,既是解开临床误诊、误治的重要方法,也是中医建立临床诊断标准的前提。
    2  腑与腑的生理病理关系
    2.1  各腑相互的生理功能
    胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六腑的生理功能虽然不同,但它们都是化水谷,行津液的器官。
    饮食物的消化吸收、津液的输布、废物的排泄等—系列过程,就是六腑在既分工又合作的情况下共同完成的。胃、胆、小肠密切协作共同完成饮食物的消化、吸收,并将糟粕传入大肠,经过大肠再吸收,再经大肠、汗腺、膀胱等废物排出体外。因此,六腑之间必须相互协调,才能维持其正常的“实而不满”,升降出入的生理状态。
    《难经•三十五难》曰:“诸腑者皆阳也,清净之处,今大肠、小肠、胃与膀胱,皆受不净,其意何也?然:诸腑者,谓是非也。经言小肠者,受盛之腑也;大肠者,传泻行道之腑也;胆者,清净之腑也;胃者,水谷之腑也;膀胱者,精液之腑也;—腑犹无两名,故知非也。”历代医家对胆为清净之腑的原理解释都是从其他四腑与胆的对比中来认识的。如元代医家滑寿在《难经本义》中提出:“云诸腑皆阳,清净之处,唯胆足以当之耳。”由于六腑传化水谷,需要不断地受纳排空,纳泄更替,故有“六腑以通为用”的说法。
    为什么说“六腑以通为用”呢?因为饮食物从口摄入以后,经过六腑的共同作用,从消化吸收以至糟粕的排泄,必须不断地进行,不断地由上而下递次传送。六腑中的内容物不能停滞不动,(《灵枢•本脏》)中指出:“六腑者,所以化水谷而行津液者也”,故六腑的功能是从受纳、消化、传导、排泄不断地进行,是一个吸纳排泄不断更替的过程。腑之特点是实而不能满,宜通不宜滞,满则病,滞则害。故曰:“六腑以通为用”或“六腑以通为顺”,因为临床上多以腑与腑为病较多,下面看看腑与腑之间的病理变化。
    2.2  腑与腑的病理变化
    2.2.1  胆胃合病
    对于胆胃合病,临床上很难确诊。对于胆囊疾患,现代习惯上说的有胆石症、慢性胆囊炎,对胃病多以胃炎、胃及十二指肠溃疡等,胃胆共同为患的症状有胃胀气,临床表现为胃脘胀满,嗳气伴酸腐味,喜长叹气,大便不畅,喛气或放屁后稍感舒服,遇忧思恼怒后胃痛加重,多由气郁影响肝胆郁结、邪热犯胃所致。在中医学上有胃寒、胃热等证。如胆胃郁热,则表现胃脘灼热,烦躁易怒,口苦口干,舌边红、舌苔黄等。多由肝胆气郁结,邪热犯胃所致。胆石症通过B超检查易被确诊,患者可以接受,但要想确诊慢性胃病就要进行胃镜检查,许多患者不愿意接受检查,易造成漏诊。一旦患者两病并存就有可能造成长期只按胆石症处理而忽视了对慢性胃病的治疗,导致疗效不佳。反之亦然,若长期只按慢性胃病治疗,忽视了胆石症的处理,同样不会取得好的疗效。
    现代对胆胃共同患病的认识就更简单明了。如胆汁反流性胃炎,在中医典籍《灵枢四时气》中记载:“邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦”,早就有胆胃病的记载,但教科书中没有专门章节论述胆胃。事实上病位主要在胆胃,但在临床上由于肝胆相表里,胆的功能直接受肝的功能影响,把胆胃共患的症状都归结于肝,临床上就归结于肝气郁结所致肝胃不和,认为肝的疏泄不及,使胆腑清利失职就会出现异常,胆汁逆向反流,胃气不能和降,则出现胃脘痛、嘈杂、口苦、呕苦等症状。治疗应以疏肝利胆、清利湿热、和胃降逆为重点,柴胡疏肝散加减。对于胆汁返流在中医著作中归属于“胃脘痛”“嘈杂”“胆痒”“胆倒”等范畴。
    2.2.2  肠胃合病
    胃肠气滞证是指某—脏腑或某一部位气机阻滞、运行不畅所表现的证候。气滞证大多是由于情志不畅、饮食失调、安逸过度等原因引起人的某部位或某脏腑气机运行滞涩不畅的病证。由于气滞的病因不同、部位各异,故其证候的表现有各自特点,临床常见的有肝气郁滞证、胃肠气滞证、肝胃气滞证等。胃肠气滞证指胃肠气机阻滞,以脘腹胀痛走窜、嗳气、肠鸣、大便不爽、矢气则舒等为主要表现的证候。胃肠属腑,以通降为宜,气滞则通降障碍,发生胀、痛等症状。现代习惯叫食管炎、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、消化性溃疡、结肠易激综合征以及习惯性便秘者都可出现或伴有气滞证。
    主要表现为闷胀和疼痛。胸肋脘腹等部位闷胀、胀痛、窜痛、攻痛、时轻时重,或部位移动,常随嗳气、矢气而减轻、多因情志变化而加重或减轻,脉弦,舌象正常。如气滞于胃则胃痛,气滞于腹则腹痛。疼痛的性质为胀痛,常常是胀重于痛:疼痛的发作时重时轻,部位不固定,表现为窜动作痛;气滞证往往与精神因素有关,情志不畅时症状加重,喛气或矢气后症状减轻,脉象多为弦滑脉。
    2.2.3  胆、胃、胰(中焦)合病
    从解剖学上看,胆管与胰腺都开口于十二指肠,当幽门痉挛时就会影响到胆汁和胰液的排泄,临床多见胃脘胀痛、口干、口苦、口臭、肩背胀痛、两肋胀、呃气、腹胀,这些症状临床上往往只认可胆胃,忽略胰腺为患这一认识。特别是对突发性死亡的原因,大多认为急性心肌梗塞,事实上这种死亡多为十二指肠患病导致胆汁和胰腺分泌受阻,刺激幽门痉挛突发性闭气缺氧而死亡,而现时的临床上误诊为急性心肌梗死。
    2.3.4  上下焦同病
    全身水肿伴小便不利是临床上常见症状之一。现在对于这种水肿大多认为是肾和肝的问题,或是诊为肺心病,临床上大多采用利尿的方法,故疗效很不满意。对于这种水肿,在中医学上叫“风水肿”,采用“开鬼门、洁净腑”的治疗原则会收到事半功倍的效果。“开鬼门,洁净腑”之说。《素问•离合真邪论》所云:“……得道者,才能知‘鬼门’之所在。“鬼(通魄)门”即指体表的汗腺即毛孔。在宣肺发汗的过程中,即宣发肺气,通过皮毛使汗从皮肤而出。“开鬼门、洁净腑”是中医治疗水肿病的方法。“开鬼门”即是发汗的意思。“净胕”是指膀胱,“洁净腑’即是利小便的意思。张介宾注释的“鬼门,汗空也。肺主皮毛,其藏魄,阴之属也,故曰鬼门。净腑,膀胱也。上无入孔,而下无出窍,滓秽所不能入,故曰净府。”即便《素问•灵兰秘典论》有“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”之句,但《六节脏象论》尚有“脾胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者,仓廪之本,营之居也,名曰器,能化糟粕,转味而入出者也。”上焦为雾,下焦为渎,指的是汗腺与膀胱。
    2.3.5  肠与膀胱同病
    夜尿多,小便急,尿潴溜,腰痛、腿胀等临床症状,往往多为肠与膀胱二腑而为。但临床上很少有从医者认识,患者就更不用说了。特别现在对这种症状中医大多诊为肾虚,西医大多诊为首列为炎,尿道炎、椎间盘突出等病。事实上上述表现不是病是症状,病在肠和膀胱二腑。其原理是肠子胀气向前导致小便增加,向后出现腰痛,向后下则压迫坐骨神经引起下肢胀痛和麻木。向前下则出现尿潴溜,向前挺则小便急,睡后则夜尿多。这些都是临床上常见的症状,往往误诊为它病,是当今造成误诊的主要原因。
    3  腑与腑之间容易混淆的病症举例
    腑与腑临床上误诊达到80%以上,原因腑与腑的症状与部位难以区分。如胆胃总是混淆不清,胃与心混淆不清,胰与胃混淆不清。前列腺与肠子混淆不清,尿道与肠子混淆不清等等。就是借用现代仪器设备也只能发现表面现象,找不到问题的实质。如:夜尿多,B超发现前列腺肥大,临床上就诊断为前列腺肥大,这个前列腺肥大影响不影响夜尿多,从辨证上看,可以肯定回答不是。难道前列腺白天就不肥大,偏偏要到晚上才肥大?心绞痛—说更是谬误,胃脘是胸腔与腹部相接处,把它叫成了心口,胃绞痛就变成了心绞痛。这些本不应该造成误区的解剖部位,在当今医疗行为中都成了习惯性误区。
    4  典型病例
    4.1  病例1
    胡某  63岁,晚上小便最少6次以上,经过多家医院4年诊治,一致认为前列腺肥大,吃了很多治疗前列腺的药没有效果。经他人介绍于2010年10月到我门诊部就诊,我在大鱼际和臀部按拿后认定是肠子胀气所致,经过三次按拿和患者遵医嘱不吃产气食物,睡后小便由6次以上减至2次,患者从认可前列腺肥大到否定接受中医肠子胀气的诊治后才治愈。
    4.2  病例2
    周某  56岁,小便刺痛反复20多年,经多家医院诊为尿道炎,每年住院最少5次,一住就是半月,消炎无效,一直生活在小便刺痛中。2003年经人介绍到我门诊部就诊,按拿臀腰部与大鱼际,患者当即就感到轻松多了,诊为中气不足,在按拿的同时配合中药补中益气,收到了事半功倍的效果。
    4.3  病例3
    吴某  47岁,腰痛四年,在医院诊断椎间盘突出,做了二次手术无效。于2005年到我所就诊,来时腰不能伸直、走路瘸,根据患者诉的情况,当即在大鱼际处用力一按,患者大叫一声,松开按的手后,患者不痛了,患者在这样的事实面前不得不认可中医的妙在之处。当向患者讲清原理后,从不认可中医的吴某十分佩服,逢人便说不是中医治病慢,是真正的中医少了,没有找准病根。
    5  结论
    腑与腑的生理与病理理顺后,把复杂的疑难杂症简单化,可以让那些不相信中医和认为中药治病慢的人重新认识中医,了解中医,熟悉中医到应用中医。让国民对真正的中医在疾病的认识和诊治上,在某些方面超过他们认识的西药比中药快的误区。只有用这些立竿见影的效果,才能让那些否认中医的人感到汗颜。把一些独特的医技手法展示在世人面前,让中医药发挥应有的作用。