《扶阳讲记》(以下简称《讲记》)附2中指出:《周易》在提示阴阳矛盾的对立、依存和消长转化的运动中,始终强调了“阳主阴从”的两者关系,如《彖传》中说:“大哉乾元,万物资始乃统天。”谈到“坤元”时则说是“乃顺承天”,其意是说,阳为统辖,阴为顺承。附1中说,“在生理上,维持生命的正常生存是阳气,它关系到生命的强弱与存亡……在病变过程中,矛盾的主要方面仍然是阳气。”说得很好,早在《黄帝内经》时代,先哲就早已指出:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰……阳气者,烦劳则张,精绝辟积于夏使人煎厥……阳气者,大怒则形气绝而血菀于上,使人薄厥……阳气者,精则养神,柔则养筋……阳气者,一日而主外,平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭”。可惜的是,先哲的话,没有被我们当代人所重视。《讲记·扶阳理路》第二节从八个方面谈了我们当代人,体内阳气容易受到伤害的情形,讲得很中肯,很深刻。卢崇汉老师说:“卢氏运用附子,没有脱离阴阳学说这一基本理论的指导。”所以在谈附子的临证运用之前,有必要谈谈用现代人的视角如何解读中医的阴阳学说,因为真理有时是需要重新刻勒的。
  纪由先生说(《阴阳初探》中国华侨出版社1996版):首先应了解人类所处的空间是属于阳性偏高的场。按照阴阳的本性,在阳性偏高的场区,由于阴少阳多,已经获得阴性中和的阳性,必然把阴性排在内部,这就是阳为表阴为里的根本原因。……这个空间属于阳性的光子还不能完全被淹没,是阳有余而阴不足(P57)。那么,“动属阳就是阳性之间互相排斥争夺阴性的现象。静是阴阳平衡时作用力相互抵消的现象”“阴性偏少,缺者为贵,来之不易的阴性,只能深藏在内才不会轻易被夺走。”而“阳在外阴之使也,阴在内阳之守也”的提法,就非常形象地描述了这种关系(P58),“人体的正常体温是36度,这个温度本身如果与阴阳完全平衡淹没状态的温度是摄氏零下273度相比,自身已经是阳性偏高的现象了。”“生命本身就是阴阳的不平衡状态,如果阴阳完全平衡时,各种作用力都被淹没了,生命也就不存在了,从这个意义上讲,生命是阴阳复杂结构,既因不平衡不断地进行引、斥、中和(阴阳交感)的规定值。”中医中所说的平衡或者说“阳平阴秘”其实就是“恒定值的维持,是相对的平衡”。以阳为本,重视阳气的“阳主阴从”说之所以是正确的,一方面我们是处于阳性偏高的场中,另一方面,生命以及人类产生的本身,都已经是阳性偏高的现象了。也可以说是适应了这个阳性偏高场的结果。所谓“阴阳失调”,在本质上讲是机体不能适应外界阳性偏高场的各种反应。“邪之所凑,其气必虚;正气存内,邪不可干。”什么叫其气必虚?机体能量低下,阳气不足,不能适应外界阳性偏高的场,就是其气必虚;反过来,能量足,阳气不亏,就是正气存内,虽有大风苛毒,弗之能害。《讲记·扶阳理路》第二节中指出:“生命的根本是阳。所以不但是建安纪年以来的十年是伤寒十居其七,乃至于今天,将来,依然是伤寒十居其七。”讲得很正确!我们完全可以这样说:只要太阳系还存在,地球还存在,我们人类还存在,那么“阳主阴从”说就是一个永恒的主题。《内经》说:“谨察阴阳所在而调之,以平为期,善诊者,察色按脉,先别阴阳。”在众多的医学流派中,只有最年轻的火神派,“认证只分阴阳,功夫全在阴阳上打算”,所以我个人认为,对生命本质的把握只有火神派才更准确,对疾病的处置只有火神派才更便捷。记得陈瑞春老师在《伤寒实践论》中说:“(目前)中医确实是很难统一,这是一般人的看法,包括中医、西医和老百姓都这么看!……学术争鸣推动了中医学术的发展,应当继承和发扬!那么中医的学术有百家争鸣,难道就不能统一?不管它千差万别,万事不离其宗,都应当统一到经典著作上来……经典著作是各家学术形成的基础。从这个意义上说,中医学术统一到经典著作上来,以经典著作的理论来统一中医学说,就是天经地义的了。”既然火神派继承了《易经》《黄帝内经》以及《伤寒论》的学术思想且有所发展创新,对生命本质的把握、对疾病的处置,更准确、便捷,那么目前国内的众多医学流派是否应该溶入到火神派之中呢?我想,回答应该是肯定的。辽宁张存悌老师在《中医火神派探讨》一书中说:“火神派在现代有着广泛的应用前景和发掘价值……研究和继承火神派,显然具有十分重要的现实意义。”这种说法,完全正确,我表示十分赞同。然而,从学术研究的角度而言,火神派中的“伤寒五段论”以及“伤寒恒论”中的一些观点,不无可商之处。我们学习火神派的重点应该是“重视阳气,擅用附子的风格”。
  郑钦安说:“补坎阳之药,以附子为主”,什么叫坎阳?水中之阳就是坎阳,这个水不应理解为H2O,而是津和血等有形物质。《讲记》159页传道录食道癌处方中有黄芪60g,当归15g,病人的舌质很淡,苔中根白厚腻,脉右滑尺浮,重取关寸全无,左脉无根,55岁男性。卢师在给改方时,黄芪改为50g,去掉了当归、党参,增加了生晒参、杭巴戟、菟丝子,减干姜加生姜。病人服了七剂,溃处又有明显好转,脓进一步减少,只是疼痛没有改善。卢师在点评时说:“法夏、茯神、党参这些现阶段完全可以不用……力专而效宏。另外,方里加一味当归,就变成往气血上走了,可不可以呢?补益气血对这个病当然会有帮助,但明显地觉得浅了一个层次,浅一个层次挽回的希望就会少去很多。当归去掉换成巴戟、菟丝子就是出于这样的考虑。”对于这个点评,我有不同的考虑。从病人的舌、脉、症看,其气血并不是过剩,而是不足。《调经论》说:“人之所有者,血与气耳。附子,能引补气药入气分以追复散失之元阳,引补血药入血分以滋不足之真阴”。著名金匮大家何任先生曾说,不断扶正,适时祛邪乃疗癌症之大法。而补益气血是扶正不可或缺的重要手段。方中归芪之用乃当归补血之意。前已言及,我们补的是水中之阳,再者卢师前面也承认补益气血对这个病有帮助,既然有帮助,那么挽回的希望怎么会少去很多呢?在气血不断得到补充的情况下,再用上附子,恰恰就是“补水中之阳”。简言之,不去当归,减干姜加生姜再加巴戟、菟丝子,效果会更佳。另外,这个方服了七剂,疼痛没有改善。关于肿瘤疼痛,卢师说:“肿瘤疼痛,关键还是阳气问题,内寒不断,疼痛主因就不断。”随后又说:“标证还是要考虑,固本一段时间后,病情有好转,可以稍稍兼顾一下这个问题。选药尽量选用耗散比较小的,以台乌和元胡来论,可选台乌,因台乌耗气作用要比元胡小一些。我个人认为,对于危难重病,不到万不得已,不能轻易用耗气药。诚如卢师所言:“若疼痛严重,心神不定,卧起不安,元阳也就无法安住本位,解决了疼痛,也就等于在保命。”那么,具体到这位病人,下一步的疼痛问题又该怎么解决呢?药理研究证明,用附子所含的乌头碱0.1mg/kg体重的剂量,其镇痛效果较吗啡6mg/kg体重剂量的作用还强(刘应柯张仲景运用附子法探析(J)国医论坛 1998(13),9)。应该说附子是最理想的止痛药物。既然从精气考虑、从元阳考虑,那么这个方子的改动就不宜用耗气的乌药,而应倍附子量以收一举两得之功,不知卢师以为然否。此外,卢师在《讲记》中谈到层面问题,如果能达到卢师层面,当然是最好的,但正如卢师所言,这个问题急不来,要“慢慢积累”。如果刻意去追求层面,就容易出问题。我手中有一份名为山人的发给其学生的服药须知,须知共十二条,病人服药过程中会出现种种不适的反应,拿十二条对照一下,可以免除病家疑虑而坚持服药。这十二条的罗列,对临证使用附子,确实带来极大的方便。但需要指出的是,它只适用于特定的人群。据其学生讲,面对诸多患者,山人均以四逆汤投之,嘱病人常服,久服等待病情转变,转至太阳,按太阳治,转阳明按阳明治,转少阳按少阳治。这种用药方法,可能就是出于层面的考虑。我们知道,物以类聚,人以群分。当今的社会,当今的世界,虽然人心不古,但确有相当一部分人“黎明即起,洒扫庭除……,即昏便息”,由于种种原因,如饮食、劳倦、情志、房事等,造成体内阴寒之气偏盛,服用姜附剂之后的反应可用十二条来对照。另外还有一类人也是相当多的,大多数是年轻人,当然,大学生也包括在内,他们追求时尚,追求夜生活,用中医的话说就是阴阳颠倒。我们的气血每天都在消耗,同时,每天都在再生。而晚上九点至凌晨一点,这四个小时,就是再生的最佳时间段。据一位大学生跟我讲,只有第四军医大学的学生依然坚持晚十点至晨六点的睡眠制度。年轻人大学生,缺子时觉几乎已成普遍规律。尤其大学生,多数在初中、高中阶段就开始熬夜了。到了大学继续保持熬夜习惯。常识告诉我们,缺子时觉就上火。上是对下而言,这个“上”不仅仅指方位,更应从动词意义去理解。熬夜就能把下身能量库中的能量调动上来。于是就“享用”冰淇淋、雪糕、冰啤酒和汽水等等。久而久之,津亏血少,下焦寒盛的局面就形成了。面对阴阳颠倒的这群人,因为禀赋不同,津亏、血少、寒盛的程度就不同,用四逆汤时就应不同程度地添加生津养血之品。如果不加味,有人确实就吃好了,有人就不仅仅掉头发、牙疼,甚至还掉了牙,还有人,脾肾之阳不但没有得到补益,反而出现了遗精现象。阴精是什么?刘力红老师说,阴精是阳气的存在方式。顺着这个思路想下去,不难悟出不加味就有可能收到南辕北辙的效果。记得,当年同仁医院丛法滋老师说:“从临床角度而言,用四逆加人参汤的机率远比单纯用四逆汤机率大得多。”我想大约也是出于同样的原因吧!据我个人体会,在姜附运用过程中,如果津药、血药运用得当,病人会由原来的易掉头发变为不易掉头发,白发能逐渐变黑。就是说,在恢复体质的过程中,生津养血之品是不可忽视的。有这样一则小故事,1956年,成都李g光教授在为西学中班上诊断课,述及裂纹舌时,谓其多为阴液耗损,虚火上炎,致使舌体失荣润而裂口。课后,某主治医主动出示舌面,果然裂纹有疤痕。但他谈笑风生,自信健康无病。言下之意,常人见裂纹舌,亦不定又何种诊断意义,似可不必过于强调,李教授却深信该君阴虚较甚。孰料两年后,李教授在结核病室会诊时,某君因咳嗽、咯血,确诊为肺结核,住院治疗。晤谈中,感叹良深,衷心悦服中医学博大精深。仅凭舌诊一项,竟能于未病之前,预测疾病的发展趋势(《成都中医药大学中医学家专集》P53)。这个小故事中值得我们关注的是某君虽然有明显的阴虚症状,但却谈笑风生。某君其实是先天素质很强的人。阴阳是互根的,万物负阴而抱阳。阳气者,精则养神。谈笑风生说明虽阴虚较重,但还未到阴损及阳的程度,否则就不会谈笑风生了。望而知之谓之神嘛!在郑钦安的医书里有阳虚问答和阴虚问答两节,但没有阴阳两虚问答,实际上,阴阳两虚证是大量存在的。《讲记》第十三页有人问:“阴虚,就是阴虚,为什么阴虚都变成了阳虚了呢?”据余临证体会,所谓阴虚,实际上都阴阳两虚,或者说是阳虚前提下的阴虚。这种情况都必须用姜附,若是纯阴虚,自然要育阴而不能扶阳,但纯阴虚者很少,上面的故事就是一例。但疾病是不断发展变化的。若失治、误治等原因,发展至阴损及阳,绝不会谈笑风生。应优先考虑扶阳,在扶阳的前提下,酌情添加生津养血之品。扶阳是为了使机体适应阳性偏高的场,不扶阳我们就犯了原则性错误。余临证体会到在强调姜附之用的同时,酌情使用生津养血之品是提高疗效的重要手段。正因为如此,在《祝味菊医案经验集》(上海科技 2007年1月版P37,38)中,才有温滋、温潜、温化、温润法的运用,以解决阴虚与温药之间的矛盾。
  为了更准确地使用姜附等温药,郑钦安有用药须知一节。吴佩衡有寒热辨证的十六字诀。黄煌教授更提出辨阴性体质、阳性体质五大要素。同学们知道,在脉学方面,有“胸中了了,指下难明”之说。辨别体质,也常有这种情况,就是我们常说的,往往是一眼看高,一样看低。因为真者易识,而假者难辨。所以吴佩衡老前辈发明了肉桂末的试探法,很实用,同学们不妨一试。方法是:先让患者服用开水泡的肉桂末,果系阴证,必能耐受;反之,可知辨证有误,但不致酿成恶果。
  《讲记》一百三十页谈到附子用量问题。卢师从“人体的接受是有限的”角度出发,基本掌握在60g至250g之间。然而《范中林六经辨证医案选》《吴佩衡医案》中,我们会发现一些成功的大案、要案,其附子的用量往往大大超过卢师掌握的上限量,如何解释呢?一切都应从实际出发!刘力红老师在《哲眼看中医》P183.184(北京科技出版社2005年版)中说:“在当服的范围里,剂量就完全要依运用的对象来决定……药物的剂量不是刻板的,它完全要看病情偏性的程度来把握。山西灵石老中医李可,有时一剂药中附子的用量达数百g之多,而经李老抢救过来的危重病人亦逾两千。从李老用大剂量附子成果纠正人体阳气虚衰、阴寒内盛的极偏危候的经验中,应该让我们很好地看到剂量、毒性的症结。”刘力红老师说的很对,剂量的大小应以胜病为原则。所以,以“人体的接受是有限的”为由,将附子剂量的上限定为250g,从学术角度讲,是欠妥的。然而,当今的社会,世风日下,人心不古。用你时,可下跪;不用你时,可翻脸不认人,只能治好,治不好不行!这样心态的人很多。所以才有“想致富,做手术,做完手术,告大夫”的谚语流传。《内经知要》序中曾言:“而不知奴隶之夫,乳臭之子,一朝而苟得权势,,侥幸而世拥多赀,便肆其骄慢之气,役医如吏,藐医如工。家有病人,遂促其调治,并以生死之权责成之,初不闻扁鹊有云臣能使之起不能使之复生乎。”就是说,扁鹊再世,也有看不好的病。《药典》的上限是15g,超大剂量使用,若由于主观和客观的种种原因没能彻底治好,病人会找你的麻烦的。《李培生医学文集》P110(中国医药科技2003年版)中谈到:“古人‘方成知约’。”李老通过对大小青龙、大小承气、大小柴胡、大小建中以及四逆与通脉四逆汤的分析,使我们知道这个“约”,除了药味的多寡外,还包括剂量的大小,小其制,用半量也是约,可假以时日达到治愈的目的,这与有意拖延时日,增加病人负担,使完全不同的两回事,不可同日而语。从这个角度出发,卢师的上限量又是可行的。
  《讲记》一百三十四页说:“过去我凭着一股治病救人的信念,100g不好,那就用200g,200g不好,那肯定就上升到300g了。量变到质变嘛!但是不是这么回事呢?接着下面谈到由于附片质量的问题,增量达不到扶阳目的。这里,对附片质量姑且不谈,先谈量变质变问题。个人认为,量变到质变说并没有错。问题在于,100g不好,究竟怎么个不好?如果是症状有所缓解而没完全消失,那就可以增加附子用量,以从量变达到质变。反之,症状一点没减轻,也没有其他任何变化,一般情况下,就不能随便增量。要全面审查自己的治疗方案是否有误,是否需要重新调整。这方面,我是有经验教训的。
  非典期间,我接诊了一个寒凝血瘀、上臂活动受限兼低热的五十二岁女性病人。第十一诊的方药是当归四逆汤加味,其中细辛15g,吴茱萸25g,生姜15片大约90g,桃仁6g,炮姜45g,企边桂20g,附子330g,服4剂。当时症状是:大便稍稠,仍不能成形,腹微胀,舌根部仍剥落苔,双臂活动受限,动则疼痛难忍,虽然仍低热,但全身难受程度减轻了,体温37.4℃。这是周一看的病,上周三晚上8点~10点,后背奇痒,如虫爬。昨日,就是星期天夜间11点至2时,干哕、咳嗽。第十二诊是6月23日星期一,首先告知用前诊方药的病情变化,21日上午体温37℃、下午36.9℃ 、晚上36.4℃。大便情况,上午十点前共3次,第二、三次是稀便。23日午后看的病,上午两次大便,第一次成形,第二次是稀便,其舌质稍显暗红,苔薄白润,根部剥落处如前,舌边显少量齿痕,改方如下:云苓30g、生白术80g、炒白术20g、党参45g、炙草10g、炮姜30g、小茴香12g、乌药12g、吴茱萸25g、大枣45g、生姜90g、干姜200g、企边桂20g、附子360g,两剂。第十三诊是在6月30日星期一,体温变化情况:27日全天37.3℃,29日上午37.2℃,中午37℃,余下的时间均低于37℃,30日仍然是午后看病,上午体温35.9℃。脉象沉紧而势弱,稍数,舌嫩暗,有少量薄白润苔,根部仍剥落无苔,舌边齿痕大减,几乎看不到了,但舌质瘀斑明显,时时肠鸣,手足常觉发热,大便日三次,软便。处方:血府逐瘀汤合少腹逐瘀汤加生白术50g、炒白术50g、云苓30g、干姜200g、黑附子360g,三剂。从十三诊开始,病情才真正有转机。附子、干姜没有再继续加量,而是用了大量活血化瘀药,至第十四诊时,即7月7日,患者告知,服用药后,舌体较以前明显灵活了(此前病人没有言及舌体不灵活,只是说吃饭不香,没有味道),吃饭有味道了,病人很高兴,我心中也稍感欣慰,天大的病,有了胃口就好办,有胃气则生,无胃气则死,经书上就是这么说的。值得提出的是,这个有胃口,使在姜附没有再增量的情况下获得的。顺着这个思路,病人用完第十六诊的方药,困扰病人许久的疼痛难忍的臂痛也基本消失,真是令人喜出望外!在这里,“血为百病之胎,一切不治之症,皆因不善祛瘀之故”的学术观点,得到了验证。
  下面谈谈附片质量问题,附片质量有问题是客观事实。《讲记》中谈到增量而达不到扶阳的目的,问题是严重的。我深表认同。同时我想,四川江油是正宗附子的故乡,卢师与有关方面沟通一下,调整进货渠道,或许能得到解决。另外应向药监单位发出呼吁,加强监督、检验的力度。一下午几十张处方,竟没有一张处方有附子,该用的不用,对病人来讲,总是不好的,矛盾是客观存在的,不该回避。或许,卢师还有不便讲出的难言之隐,这也是可能的。四川附子有问题,北京呢?问题更多,仍以上面52岁女患者为例,第十一诊的附子量是330g,因为当时取药处附子缺货,电话联系它处,它处既有新进的黑附片,也有原先早进的捣成药渣子的附子。事先已告知患者用附子片,煎煮时易掌握火候,因需先煎久煎但取回来的仍然是碎渣附子,售药负责人说容易煎透,其实是为了清斗子。结果呢?病人早晨只服了第一煎(共三煎),就感觉不适,我上午十点左右赶到患者家中,病人昏睡,气息奄奄,胸闷,憋气,口噤,脉象紧而数。马上令家人买半斤生姜,1斤蜂蜜,姜切成碎末,滚开水浸五分钟左右,调入蜜,慢慢喂服,中午12点半患者脱离危险,我才离去。离去之前,令家属区去取药处将余下的三剂换成附子片。这天是星期二,星期三、四及周五上午,病人一直喝生姜蜜水。周五晚上开始服第二剂,至6月23日(周一)上午,仅服了一剂半。所以第十二诊调整方药后嘱服两剂,而附子由330g上调至360g。所余1剂半先服完,再服新购的两剂。需要强调的是,如果患者出现不适要立刻送医院,没有给中医抢救处置留下空间,或经抢救脱险后终止了治疗,甚至终止治疗后,当作医疗事故举报。情形会如何呢?毫无疑问,后果是不堪想象的。所以我十分感谢患者及其家属,是他们老两口的纯朴,给我一个清白!问题不在于我超大剂量的使用,而是附子质量很有问题。在以后运用附子的过程中,经常亲自品尝,把好质量关。品尝实践证明,多数药品零售单位和医疗机构的附子是不合格的。若从外观看,问题更多,不信,可拿2000年药典对照一下,哪家的黑附子,边是黑褐色,断面是淡茶色,角质状,有光泽?几乎没有!总之,超大剂量使用附子,医者必亲自品尝把好质量关。第二,服用附子见效需要递增时,要小量递增,不可贪功。范中林老先生在少阴证下利虚脱案中,初诊时附子、干姜各120g,炙草60g,复诊时,附子干姜各500g,炙草250g,最终,11岁男孩得救了。范老有十分丰富的经验,步子迈得很大,无可厚非。作为后学,即便认证很准,也宜小步方妥,一定要慎之,再慎之!
  另外,2003年3月3日至8月11日前后共23诊治愈了一位男性眼肌型重症肌无力病人。前十四诊,除小量递增姜附外,注意用血分药。第十四诊,干姜230g、附子460g。从第十五诊开始,改投吴佩衡老前辈创制的四逆二陈麻辛桂加味。第23诊,即终诊,处方是:陈皮10g、清半夏15g、炙草15g、云苓20g、麻黄10g、细辛18g、肉苁蓉30g、吴茱萸25g、当归30g、党参60g、生白术60g、炒白术90g、红参10g、生黄芪150g、高山桂25g、苍术10g、厚朴10g、干姜330g、黑附子660g,22诊的药用完后患者自述,血压和心跳已经恢复到当年西药控制的水平,心跳80~90次/分钟,睡眠佳,食欲好、气力增,偶尔有痰,口中发粘,大便已全部成形,每天一次,只是前半部大便稍干。最后两诊处方基本相同,终诊只增了肉苁蓉。上下眼睑14诊之前就恢复了,眼睛睁得大大的。初诊时,以耳鸣、乏力、眠差,梦多,慢性咽炎,便软前来就诊,当时上下眼皮几乎连在一起,就是一条缝,没有留意。以为是天生的异形人。复诊才告知,肌无力也见好转。
  多年使用姜附,我体会到只要注意生津养血药的使用,病人服药,不必服至“周身,胸腹发热难安时,用1剂滋阴之药敛其所复之阳”,就能达到,气血充、脾胃和、身轻体健,精神饱满的最佳状态。