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试论侗医学对毒蛇咬伤的诊断与治疗 吴之刚
日期/时间2020-06-02 22:14
 
    说到蛇,人们总是觉得很恐怖,谈蛇色变。但蛇作为自然界生物中的一员,其种类繁多,当前我国已知的蛇类大约有180余种,其中有毒的蛇约50多种,它们分布广泛,长江以南地区更是蛇活动频繁。蛇,它们有着自己的生活范围和习性,一般是不会主动攻击人类的。但由于人类活动范围的无限扩大与自然地域的有限性,人与包括蛇在内的生物相互碰撞的机会明显增加。人被蛇、特别是毒蛇咬伤的机会也随之增加。好在人类在与毒蛇的长期斗争实践中积累了宝贵的经验,创造性地总结出了治疗不同毒蛇咬伤的不同药方,为延长人类生命做出了不可磨灭的贡献。
    人们之所以怕蛇,最主要是怕毒蛇,即怕蛇的毒液。蛇毒中的神经毒素、心脏毒素、凝血毒素、出血毒素等直接影响人体的神经系统和心血管系统,使人体器官发生严重病变,最后致残或死亡。   
    一、毒蛇咬伤的诊断
    蛇伤是一种起病急,时间紧的动物性咬伤外伤疾病,蛇伤病人一般并不知道自己受何种蛇咬伤,是有毒还是无毒并不知道,这就要求医生做出正确诊断,这是十分重要的,否则会贻误病人的救治时间,造成严重后果。要做出正确诊断,一边得听起病人或随同人员的讲述,询问情况;一边是对病人进行检查、分析。当然,对毒蛇咬伤的诊断方法是多种多样的,其中最重要的是对伤口的检查。
    下面就侗医学和我多年诊断实践的方法简述如下:
    (一)听起病人或陪同人员的讲述。
    一是听起病人或陪同人员对咬伤人的蛇的模样和当时情况进行描述,二是听起病人对伤口疼痛感的讲述。这是正确判断是什么蛇咬伤的重要条件之一。这就要求病人或陪同人员对咬伤的经过,如时间、地点、蛇的模样、伤口和全身疼痛的感觉等进行详细的描述。
    (二)检查伤口
    对伤口的检查是诊断蛇咬伤的最主要方法之一,也是判断是否有毒?是什么蛇咬伤的主要方法。如有明确的蛇咬伤牙痕,不论有无局部或全身中毒症状,蛇咬伤的诊断均可成立。如未看见蛇时,要注意排除蜈蚣、蝎子和黄蜂等咬伤或螫伤的可能。蛇伤诊断成立后,必须分辨是有毒蛇还是无毒蛇咬伤,并鉴别为何种毒蛇咬伤,这是实施抢救必要条件。
    (三)临床体征
    蛇伤患者在大多数的情况下都是在夜间或在山林草地上被咬伤的,所以往往未能将蛇捕获,甚至看不到蛇,此时只能根据局部及全身症状来判断。如系非毒蛇咬伤,伤口有四行或二行锯齿状浅表而细小的牙痕;局部仅出现轻微的疼痛或有少许出血,但很快会自然消失,无全身中毒症状。被毒蛇咬伤后,局部多见两个针尖大小的牙痕,并有局部及全身中毒表现。
    体格检查应注意结合各类中毒的表现进行全身性检查,其中包括呼吸、脉搏、血压、体温、瞳孔改变、眼球活动、心、肺、神经系统检查和局部牙痕及皮肤改变,附近淋巴结检查等。 
    (四)侗医辨证诊治包括望、闻、问、切。其诊断要诀有:
    1.望诊:毒蛇咬伤莫,惊慌,医生辨证注意望;神色伤情宜细看,轻重缓急心里装。
    2.问诊:蛇伤宜问何蛇伤,时间部位与地方;咬住时间长与短,经何处理哪不安。
    3.闻诊:闻诊注意听声音,火毒痛剧定呻吟;风毒人心难言语,早期难辨要当心。
    4.切诊:切诊辅助探伤情,乱危数重缓脉轻;洪火细数知阴损,肢瘫腹病并不轻。
    (五)几种主要毒蛇咬伤的诊断要点
    1.血循毒类毒蛇咬伤的诊断。
    “血循毒”在侗医学上称为“火毒”。被这类毒蛇咬伤,局部红、肿、痛明显,或有发热,伤口出血不止,瘀斑等。严重者可出现昏迷、抽搐。《素问·至真要大论》中说:“诸热瞀瘛,诸逆冲上,诸躁狂越,诸病肘肿,疼酸、惊骇、皆属于火”。又诸痛痒疮皆属于心。此类毒蛇咬伤诊断要诀是:“火毒之类烙铁头,棕斑(或)茶花三角头。伤口紫黑烧样疼,全身不适血不止。竹叶青蛇一身青,扁头焦尾红眼睛,局部红肿痛明显,全身症状相对轻。五步蛇称尖吻蝮,头大颈细鼻头翘,身上方斑像笋壳,一旦被咬血不止,疼痛难忍首选它。蝰蛇特点吻圆宽,身披三行金钱斑,血尿休克出现早,七窍流血止不了”。如:
    ①五步蛇:牙痕一般两个,而且较大,伤口皮肤常有撕裂。伤口流血不止,剧痛如刀割,持续不止。肿胀严重,迅速向近心端蔓延,伤口周围出现较多较大的水泡,以后转为血泡,广泛性的内外出血,全身症状很快出现,来势凶猛,发展迅速。同时伤口周围出现紫黑色瘀斑,组织迅速坏死,常出现鼻子、牙龈出血,并出现血尿、便血等体征。其具体症状:
    【局部症状】牙印大而深,呈(—)牙距1.5~3cm,局部疼痛剧烈,伤口周围或患肢肿胀,严重者起水泡、血泡、伤口流血不止,甚至可坏死。患肢淋巴管炎,淋巴结肿大。
    【全身症状】病人迅速出现全身症状,常有畏寒、发热、胸闷、心慌、气促、头昏眼花,严重者呼吸困难。全身广泛出血,如皮下出血、牙龈、鼻、眼结膜出血、咯血、便血、血尿、黄疸等,甚至体腔出血且不易止血、血压急剧下降至休克、昏迷,严重者死于心、肾功能急性衰竭,心肌、脑组织出血也能致死。病人治愈后常有患肢肌肉萎缩等后遗症。
    ②蝰蛇:一般牙痕两个,深且较大,伤口如剜如灼,逐渐加剧,持续不止。伤口呈黑色,出血不止,肿胀明显。除出现水泡血泡外,易发生局部组织坏死,深达骨质。全身症状很快出现,皮肤和肌肉疼痛,触动时更加剧烈,全身广泛性的中毒出血,并出现复视、上眼皮下垂、呼吸急促、心跳加快、血尿等体征。早期出现类似酱油状血尿是蝰蛇咬伤特征之一。其具体症状如下:
    【局部症状】咬伤后即感灼痛,持续性逐渐加剧,一般有两个较大牙痕,呈(‘,),牙痕间距为1.0~1.5cm,伤口可有小许出血,并有瘀斑。伤肢肿胀明显,迅速向外蔓延,伤周附近有水泡、血泡。局部组织坏死、溃烂,可深达骨质。
    【全身症状】全身不适,畏寒发热,肌肉骨骼疼痛,皮肤感觉过敏,早期可出现血尿,全身皮下有散在性出血点,可融合成片状瘀斑。齿龈出血,鼻衄,眼结膜下出血,咯血、呕血、便血,经期妇女阴道流血过多。严重时可肺间质广泛出血,并有罗音,溶血性黄疸,心脏出血引起心率不齐,传导阻滞及心肌炎的改变。由于失血、溶血过多而面色苍白,手足冷,表情淡漠或烦躁不安,脉细数,血压下降以致休克。
    早期可出现蛋白尿,管型尿,甚至血尿,尿少,尿闭而发生急性肾功能衰竭。病人多因休克、急性肾功能衰竭、广泛出血而死亡。经抢救脱险后恢复较慢。  
    ③烙铁头:牙痕一般两个,伤口出血不多,疼痛剧烈,持续时间较长且有烧灼感,伤口周围红肿,并有水泡血泡及瘀斑,创口局部形成溃疡。其具体症状如下:
    【局部症状】伤口灼痛,并有渗血,牙痕两个,呈(’’)形,牙痕间距为0.8~1.4 cm,伤周红肿,可间血泡,水泡或瘀斑,伤肢淋巴结肿痛。
    【全身症状】与竹叶青蛇相似且强,严重者有五官出血,吐血,大小便出血,四肢冰冷,血压下降,休克,昏迷。有因急性肾功能衰竭,急性循环衰竭而死亡。
    ④竹叶青:针尖样牙痕,伤口火烧样剧烈疼痛,难以忍受,伤口周围红肿,但出血不多,局部有水泡血泡及瘀斑,严重者可导致溃疡。并出现头晕、眼花、恶心等体征。其具体症状如下:
    【局部症状】伤口痛如刀割,呈持续性,牙痕(..)形,牙间距0.5~1.2 cm,局部肿胀,疼痛,有瘀斑,水泡、血泡,甚至形成溃疡,常有淋巴管炎及相应淋巴结炎,伤口出血不多。
    【全身症状】可有头痛、头晕、眼花嗜睡、恶心呕吐、胸痛、腹痛等。严重者可出现吐血、便血,个别可因疼痛及出血而致休克,有个别死亡病例发生。
    2.神经毒类毒蛇咬伤的诊断
    “神经毒”在侗医学上又称“风毒”。风者,善行数变,形容此类毒蛇咬伤后,变化多。《内经·病机十九条》”诸暴强直,皆属于风”“诸风掉眩,皆属于肝”,风属肝,肝主筋开窍于目,故神经毒伤人,有头昏、项背强直二眼睑下垂、视物模糊、复视、抽搐等症状,皆是风毒的表现。现代医学研究也证明,眼镜蛇科及海蛇科的神经毒中毒引起呼吸麻痹的原因是蛇毒有箭毒样作用的缘故。此类毒蛇咬伤诊断要诀是:“风毒蛇类有金环,被伤口注意观,局部皮肤荔枝样,其它症状似银环。黑白相间是银环,早期五事后期难,伤口并无红肿痛,睑垂气短四肢痪。海蛇尾巴扁又细,海中生活如社仙,一旦被咬肌肉痛,小便颜色浓似茶”。
    这类毒蛇主要有:
    ①银环蛇:针尖样牙痕,伤口一般不红不肿不痛或微疼,主要是局部麻木,局部症状
    非常不明显。但到2小时后会出现全身症状:头晕、耳鸣、眼花、肌肉和关节痛、呼吸困难、迷糊。严重者出现四肢不会动,呼吸艰难等。其具体症状如下:
    【局部症状】伤口疼痛不明显,有麻木感、无红肿,无出血或出血不多,牙痕为(. .)形;牙痕间距约0.8~1.5 cm。其伤口局部症状不易被病人所留意,应重视。
    【全身症状】早期无症状,表情自如,易被忽视。伤后1~4小时,开始出现头晕、眼花、视物模糊,咽部有异物感,懒言嗜睡,困倦乏力,常有呕吐,肠蠕动先短暂亢进后为抑制,病情迅速恶化,出现眼睑下垂,口不能张,伸舌不灵,吞咽困难,流涎,声嘶,呼吸困难,神志清,但不能讲话,可用手势表达。
    危重患者出现呼吸变慢变浅,口唇指甲发绀,肋间肌麻痹,膈肌活动困难,胸式呼吸减弱,呼吸变浅变慢,腹式呼吸减弱,呼吸不规则,呼吸停止,眼球固定,瞳孔散大,对光反射消失,四肢瘫痪,肌力消失,胃肠麻痹,甚至昏迷。
    呼吸刚停,血压可短暂升高,心跳加快,及时人工呼吸,进行抢救,仍有挽救的希望,否则可因呼吸衰竭,继之循环衰竭而死亡。此类患者,往往在呼吸停止后仍有意识存在,故在抢救时,应注意采取保护性医疗措施。   
    ②海蛇:被咬时除有瞬间刺痛外,伤口只有麻木感,局部红肿不明显,不红不痛,没有急性炎症反应。其具体症状如下:
    【局部症状】咬伤瞬时疼痛,后有麻木感,伤口不红,不肿,不痛,牙痕较小,有时难以辨认。本病主要发生在海洋捕鱼作业时,被混在鱼群中的海蛇所伤。
    【全身症状】咬伤后3~5小时,可见明显全身中毒症状。由于海蛇毒阻断神经-肌肉接头的传递,并对骨骼肌的损害:出现全身筋骨疼痛,口不能张,伸舌、吞咽、讲话及咳嗽等均感困难,眼睑下垂,—视物模糊,面无表情,严重时,呼吸困难,唇、甲紫绀,眼球固定,瞳孔放大,深昏迷,甚至呼吸肌麻痹。并可有腮腺肿大,流涎,出汗。在肢体瘫痪前,有短时性腱反射亢进。由于横纹肌纤维被破坏,出现肌红蛋白尿(深褐色),可引起急性肾功能衰竭等,可能是伤后2~3天死亡的原因。
    ③金环蛇:针尖样牙痕,伤口不流血或少流血,伤口不痛或轻微疼痛,周围皮肤常呈荔枝样皮疹或鸡皮样疙瘩,局部微肿。其具体症状如下:
    【局部症状】伤口疼痛轻微或麻木感,牙痕“..”或“、、”形,牙距为0.8~16 cm。伤口皮肤呈荔枝皮样,患肢淋巴结可有肿大。  
    【全身症状】与银环蛇相似,但症状出现及发展稍慢,可有头昏、嗜睡、视力模糊、复视、咽部有阻塞感,声嘶失语,流涎,胸闷,呼吸急促,全身肌肉骨骼、关节阵发性疼痛。
    严重时全身肌肉麻痹,各种神经生理反射消失,最后由于呼吸肌麻痹及循环衰竭死亡。
    3.混合毒类毒蛇咬伤的诊断
    混合型又称风火毒,即具备上述两类毒蛇的牲。其诊断要点是:“眼镜蛇伤肿痛重,恶心呕吐视朦胧,水泡血泡常出现,伤口麻黑并小瞳。眼镜王蛇最凶险,体粗身长颈膨大。伤后急危少溃烂,延误治疗易死亡。蝮蛇体粗尾较短,身上披有金钱斑,伤后肿痛兼复视厂诊断治疗并不难”。如:
    眼镜蛇:伤口不流血或少流血,牙痕很快闭合,迅速剧痛红肿严重,伤口青紫变黑后中心麻木无感觉,出现数量大小不等水泡,局部很快发生沿肌腱索方向出现大面积皮下组织坏死甚至骨坏死,溃疡一旦形成,难以愈合。并出现胸闷、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等明显体征。其具体症状如下:
    【局部症状】咬后即感疼痛,逐渐加重,并向心端蔓延。常见牙痕两个,牙间距1.1~1.9 cm,伤口流血不多,很快闭合变黑,伤口周围皮肤迅速变红,可扩散到整个肢体,甚至躯干。局部常有水泡、血泡及相应淋巴管炎,淋巴结炎。被毒素浸润的局部组织,致组织缺血缺氧,变性蚜;死,形成溃疡,经久难愈。
    【全身症状】严重者伤后2~6小时,全身不适、困倦、畏寒,发热39~40℃。胸闷、心悸,恶心,呕吐,肌肉无力,步态蹒跚,懒言。随着病情的加重,出现眼睑下垂,说话不清,吞咽困难,呼吸表浅。血压先升后降,最后发生休克。可因呼吸麻痹、急性肾功能衰竭及循环衰竭死亡。
    (六)毒蛇咬伤的鉴别诊断
    1.与无毒蛇咬伤鉴别
    伤口可见到多个细而浅的齿痕,排列成椭圆形锯齿状,无明显局部肿痛和淋巴系统炎症反应,亦无全身症状,则多为无毒蛇。
    毒蛇与无毒蛇咬伤后主要区别:
    项  目     毒    蛇     无  毒  蛇
    牙  痕 呈..或3—4个大牙痕,深紫黑(银环蛇、海蛇除外) 牙痕小、浅色淡,呈锯齿状
    疼  痛 灼烧疼痛、范围扩展快,(银环蛇除外))痛外扩展,不明显加剧
    肿  胀 红肿显著、扩展快,(银环蛇海蛇除外) 红肿不显著不扩展
    出  血 常出血周围瘀斑、水泡 少出血或不出血、无斑水泡
    淋巴结 近处淋巴结肿大触痛 不肿大、无触痛
    全身症状 不同种类症状不同  
    2.与蝉螫伤鉴别
    蜂毒毒液主要成分为蚁酸神经毒素、组织胺。有些蜂毒可致溶血和出血主要表现为螫伤后伤口局部红、肿、痛有时可有发热、头痛等。对蜂毒过敏时可出现全身荨麻疹过敏休克、喉头痉挛等,但局部无牙痕可见结合受伤环境或病史可与毒蛇咬伤鉴别。
    3.与蜈蚣咬伤鉴别
    蜈蚣毒液含有类似蜂毒的有毒成分,如组织胺样物质、溶血蛋白质等,临床表现有局部红、肿、痛,或局部淋巴管炎和组织坏死、全身可有发热、头痛、恶心、呕吐等,或有过敏休克等发生。无局部牙痕是与毒蛇咬伤的区别。
    4.与蝎子螫伤鉴别
    我国东北毒蝎其毒力近于眼镜蛇毒可致命。有毒成分主要为神经毒素、溶血毒素、出血毒素等。螫伤后局部疼痛,无红肿,被大蝎螫伤后,表现为呼吸加快、流涎、出汗。全身疼痛,口及舌肌强直,累及心肌则发生低血压、肺水肿等,主要根据局部无牙痕和受伤环境,不难和毒蛇咬伤相鉴别。
    二、毒蛇咬伤后的处理
    毒蛇咬伤后,首先要做的工作是防止毒液扩散和吸收,这是很重要的工作。其主要做法是:被毒蛇咬伤后,不要惊慌失措,奔跑走动,这样会促使毒液快速向全身扩散。伤者应立即坐下或卧下,自行或呼唤别人来帮助,迅速用可以找到的鞋带、裤带之类的绳子绑扎伤口的近心端,如果手指被咬伤可绑扎指根;手掌或前臂被咬伤可绑扎肘关节上;脚趾被咬伤可绑扎趾根部;足部或小腿被咬伤可绑扎膝关节下;大腿被咬伤可绑扎大腿根部。绑扎的目的仅在于阻断毒液经静脉和淋巴回流入心,而不妨碍动脉血的供应。
    三、侗医上的辨证施治
    侗医根据毒蛇不同类型和中毒情况,采取不同的施治方法,其中最主要的方法是利用侗医药,一是熬水蒸洗;二是内服药汤;三是外扶伤口四周。 
    五十多年来共收治并治好毒蛇咬伤病人185人,其中濒临死亡的严重病人50余人,治好后没有留下任何残疾和后遗症。
    对毒蛇咬伤病人的几点忠告:一是被毒蛇咬伤者必须及时找会医治毒蛇咬伤医生进行治疗,时间就是生命;二是被咬伤后要及时进行简单处理,防止毒液扩散和吸收。
来源吴之刚 编辑国医道
 
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