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略论少阳病与柴胡证 刘法洲
日期/时间2020-04-17 16:21
 
    关键词:少阳病;柴胡证;太阳柴胡证
 
    何谓柴胡证?仲师书中凡用小柴胡汤主治者皆为柴胡证。
    251条(本条与下文所引条文号码均以上海中医学院伤寒温病学教研组校注.伤寒论.上海科学技术出版社,1983.为准)云:“得病二三日,脉弱,无太阳、柴胡证。”此条“无太阳、柴胡证”在重庆出版社1955年版新辑宋本《伤寒论》以及成都中医学院主编,上海人民出版社1964年版的《伤寒论释义》中则表述为“无太阳柴胡证”。这里仲师强调无“太阳柴胡证”。如“太阳病,十日以去……设胸满胁痛者”“伤寒五六日、中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”即为“太阳柴胡证”是也。但不少注家在“太阳”“柴胡证”之间添加顿号,并释为“既无太阳表证,又无柴胡汤证”或“既无太阳表证,又无少阳柴胡证”,实误也。太阳柴胡证就是太阳柴胡证,而非少阳病,亦非“继发性少阳病"[1]。
    “太阳柴胡证”的概念,为何在阳明篇承气汤证条文中出现?这就要注意在“无太阳柴胡证”的前面有“得病二三日,脉弱”几个字。“脉弱”乃“血弱气尽”之互词,易使人们联想到第97条之内容,进而联想到第96条之“太阳柴胡证”。这里是阳明病的“得病二三日”之“脉弱”,不可与太阳病的“血弱气尽”之“脉弱”相混淆。所以,仲师在此条文中强调“无太阳柴胡证”。
    对于太阳病,有注家或教材,归纳出许多变证,如邪热壅肺证、脾胃阳虚证、肾阳虚证、阴阳转化证、结胸证、痞证、人阴筋之脏结证等等,不可谓不详矣。然而,最重要的变证——胸满胁痛证,却丢掉了(包括胸胁苦满、往来寒热)。正刘法洲:略论少阳病与柴胡证因为胸满胁痛证是最重要的变证,仲师才谆谆告诫曰:“血弱气尽腠理开,邪气因入。”此证与太阳病不解转入少阳者(胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧),又不相同。胸满胁痛证突出一个“胸”字,就是说始终没有离开太阳地界。后者只言“胁下”,胁下乃少阳地界。二者可谓泾渭分明也。
    此外,148条亦是太阳柴胡证。《伤寒论讲解》[2]云:“其实这里是谈太阳病由于表邪外束,阳郁于里而出现既有微恶寒等表证,又有手足冷、脉沉等里证。显然,所谓‘半在里半在外’是指其脉证一部分属外证的表现,一部分属里证的表现,因而此乃表里同病之证,而非在‘半表半里处’又出现有‘少阳病’(148条并非少阳篇条文,亦未见‘少阳’二字)。因此把少阳病作为‘半表半里’位置固定下来,既无客观上的依据,亦无原著(笔者按:指重庆出版社1955年4月版新辑宋本《伤寒论》)为凭,实际上是对伤寒原著的误解。”此论甚是。若硬将少阳固定在“半表半里”之位置,还不如引用“开合枢”之“枢”的概念来说明。然而,有学者指出:“后世医家如陈修园却把‘开合枢’扯人六经病证之中,只不过装点其门面而已,对于深入领会《伤寒论》的精神实质,并无助益。”[3]所以,还是以不硬性固定为佳。阳微结证,既有轻微表证,又有轻微里证。汗之则里证加重,下之则又为表证所限,权且投以小柴胡汤,则“上焦得通”而表解,“津液得下,胃气因和,身谶然汗出而解”而魄门开。若魄门不开大便未通者,曹氏《伤寒发微》云:“可在方中倍黄芩则大便自通。”临证时可参考。
    总之,太阳病有太阳柴胡证,阳明、少阳、厥阴病亦有各自之柴胡证。如阳明柴胡证见于229,230,231条;少阳见于264,265,268条,266条既然“转入”了亦应视为少阳柴胡证;厥阴热呕(379条)是厥阴柴胡证。其余伤寒差以后更发热(394条)是差后劳复柴胡证;而产后篇之“大便坚,呕不能食”是产后柴胡证。然而,各篇之柴胡证与太阳柴胡证相比较,太阳柴胡证就复杂得多(除上述所云,还有99,103,104,107,146,147,149等条文),确实不易把握;所以仲师才告诫曰:“伤寒、中风有柴胡证,但见一证便是,不必悉俱。”示人从病机上去把握。或问:诚然,各篇有各篇之柴胡证,但仲师并未明确提出“阳明柴胡证”“少阳柴胡证”或“厥阴柴胡证”,应如何理解?诚如陶葆荪[4]在《金匮要略易解》中所说:“应知《金匮要略)所说的,是祖国医学的大经大法,旨在原则启发,举例说明,重点鉴别,不是老将一个证详细论列,如近世内科学的做法那样。”其实,何止《金匮要略》如此,《伤寒论》未尝不是“原则启发,举例说明,重点鉴别”。常言道:书读无字处,贵在举一反三。
    231条云:“阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛……全身及目系黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。”这里,虽云阳明中风,病情已非单纯胃肠道气机失调,而是整个三焦气机均不畅通。胁下及耳前后又为少阳地界,主以小柴胡汤似在情理之中。问题在于“脉续浮者”,浮脉主表乃习中医者皆知之事,“但作为表之纲脉来认识,则不见得能为人们所重视(刘渡舟教授语)”,“表之纲脉”为何能投小柴胡汤?《伤寒论归真》[1]”在译文项云:“病程经过十天左右仍浮的,可给服小柴胡汤。”而在讲析项云:“脉仍现浮弦之象……可用小柴胡。”好象不添个“弦”字就无法讲通。若真如此,仲师序证径直云“脉续浮弦者”岂不更省后人劳神费力?问题不这样简单。“续浮”是续“脉弦浮大”之浮。而“弦大”之脉在病情演变过程中已逐渐消失。脉消失而证(胁下及耳前后等)未完全消失,怎么办?浮者,表也,外也。仲师云:“浮为在外而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外。”又云:“服小柴胡汤以解外。”(104条)且前已述及,小柴胡汤可使“上焦得通”。《灵枢·九针十二原》云:“疾高而外者,取之阳之陵泉也。”与小柴胡汤即是取阳之陵泉之意。
    251条之主旨乃讨论下法之运用,而首先告诫“无太阳柴胡证”,即寓太阳柴胡证不可下之意。同时也是为以下各篇柴胡证不可下作铺垫。264条云:“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下。”少阳中风不但不可下,亦不可吐。因为“两耳无所闻,目赤,胸中满而烦”是少阳邪热,并无痰水实邪阻滞。医者不察,以吐除烦而伤气,气虚则悸;以下除满则亡血,血虚者惊。265条云:“伤寒脉弦细,头痛发热者属少阳,少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃,胃和则愈,胃不和烦而悸。”本条之“伤寒”,当然指少阳。因为“六经各有伤寒,非伤寒中独有六经”(柯琴语)。弦为春脉,细为少阳初出之象,故弦细为少阳病特有脉象。头痛发热而见弦细脉象,便可断为少阳病。少阳病为何不可发汗呢?少阳为少血之经,虽有表证,亦不可发汗,否则津液越出,胃实谵语等证便会相继出现。此时若其人平素胃气旺盛、自我调节机能强,过一段时间便会自愈。反之,不但谵语不解,还会进一步出现烦躁、心悸等神明受扰之症状。268条云:“三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。”成无己曰:“胆热则睡,少阴病但欲眠睡,目合则无汗,以阴不得有汗。”甚是。目合则汗,显系胆热所致。264,265及268条仲师未出示方药,只在266条太阳转入少阳时明示与小柴胡汤。其实前述之三条与266条均是少阳柴胡证,故均可投以小柴胡汤。然而有人说前两条主以黄芩汤,后一条当投复脉汤、青蒿鳖甲汤”[1],实不可从。关于268条,邢锡波[5]说:“在临床上用白虎汤加银花、连翘、银柴胡等清热解毒之品,有很好的疗效。”可供参考。
    那么,柴胡证与少阳病又是什么关系呢?《伤寒论归真》[1]”指出:“目眩一症最具特异性,为少阳病所独有。口苦咽干二症只有与目眩同时出现时,才对少阳病有诊断意义。”笔者以为甚是。若不见目眩,只是口苦咽干,不能径断为少阳病。因为如兼腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧或发热汗出,不恶寒反恶热,则为阳明病。反之,只有目眩,而无口苦咽干,亦不能径断为少阳病。因为若兼胸胁支满则为痰饮,苦兼少腹弦急、阴头寒、发落,则为虚劳病。此外,“口苦,咽干,目眩”三症,仲师乃示人以法。《素问·六元正纪大论》云:“少阳所至,为飘风燔燎。”飘风燔燎者,风火相煽也,故目眩必兼口苦咽干才是少阳病。少阳就是一个火气问题。“火曰炎上”,此仲师开篇凌空着笔的意义所在。要领会其精神实质,并非柴胡证中均有“口苦,咽干,目眩”三症,尽管此三症可用小柴胡汤治之。
    从临证角度而言,少阳病很少见,而柴胡证却很常见。正如学者所云:“少阳证其义狭,柴胡汤证其义广,两者不是同一概念,少阳证仅仅是柴胡汤证中之一证。”[6]
    笔者从1967年临证至今已30余年,遇少阳病确实屈指可数。而以“口苦、嗓子干,头晕或不头晕”作主诉者,的确常见。头晕非目眩,可理解为头眩。结合其他症状,以小柴胡汤或逍遥散加减效果可靠。
    有人说“单味柴胡具备小柴胡汤的基本药理作用"[7],这大概就是愚曾误投达原饮加柴胡治愈了“口苦咽干目眩”证之根本原因吧!至于少阳病的其他问题,可参阅有关著述,兹不赘言。
    少阳篇仅10条条文(263—272条),竟占三阴三阳六病中一席之地,原因何在?春为岁首,胆主春。“当生之物,莫不以春而生”的生命学思想,是少阳篇立论之基础。学者当三思。
 
参考文献:
[1]  张正昭,伤寒论归真.长沙:湖南科学技术出版社,1993.266,322-325,404-405.
[2]  王琦,伤寒论讲解.郑州:河南科学技术出版社,1988.275-276.
[3]  陈瑞春,陈瑞春论伤寒.北京:中国中医药出版社,1996.57.
[4]  陶葆荪,金匮要略易解.第2版.广州:广东科技出版社,1981.11-12.
[5]  邢锡波,伤寒论临床实验录.天津:天津科学技术出版社,1984.230.
[6]  裴永清,伤寒论临床应用五十论.北京:学苑出版社,1995.100.
[7]  马堪温,赵洪钧.伤寒论新解.北京:中国中医药出版社,1995.794.
来源刘法洲 编辑国医道
 
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